血液透析联合血液灌流治疗慢性肾脏病矿物质和骨异常患者的效果评价

吴光彪

(江西省会昌县人民医院 肾内科, 江西 赣州, 342600)

慢性肾脏病(CKD)是由各种原因所致的慢性肾脏结构和功能障碍，常见病因包括原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎和高血压肾小动脉硬化等，随CKD病情加重，患者临床症状更加明显，肾功能进一步恶化，死亡风险也明显增高[1]。血液净化是目前治疗慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)患者的有效手段，其中血液灌流(HP)联合血液透析(HD)的应用价值较高[2]。本研究探讨HD联合HP治疗CKD-MBD的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2017年3月—2019年6月收治的行维持性血液透析的CKD-MBD患者80例。纳入标准: ① 入院检查确诊CKD且病情稳定，伴有不同程度MBD; ② 患者可配合完成研究，对本研究知情同意。排除合并急性肾衰竭、严重器质性病变、严重心脑血管疾病、全身急慢性感染、血液系统疾病、精神及神经性疾病或严重外伤者。采用随机数表法将80例患者分为对照组(n=40)和观察组(n=40)。对照组男25例，女15例; 年龄25～74岁，平均(58.94±6.35)岁; 透析时间7～51个月，平均(24.07±5.61)个月; 慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病13例，高血压肾病7例，其他肾病4例。观察组男24例，女16例; 年龄26～75岁，平均(59.05±6.42)岁; 透析时间8～53个月，平均(24.12±5.65)个月; 慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病13例，高血压肾病8例，其他肾病4例。2组患者一般资料比较均无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

所有CKD-MBD患者均给予相同基础治疗，包括低盐低脂优质蛋白饮食、口服维生素D钙片和骨化三醇胶丸、积极控制血压及血糖等。对照组给予单独HD治疗, 3次/周, 4 h/次，经颈内中心静脉导管引血，透析血流量230～250 mL/min, 透析液流量500 mL/min。观察组给予HD联合HP治疗, HD疗法与对照组相同，每月进行3次HP, 每10 d进行1次, HP治疗当天同时进行HD治疗。将HP血液灌流器串联在血液透析器前，前2 h行HD、HP治疗, HP血流量为200 mL/min, 后2 h继续HD治疗，使用肝素钠或低分子肝素钠抗凝处理，持续治疗3个月。

1.3 观察指标

检测2组CKD-MBD患者治疗前后血钙、血磷、甲状旁腺素(iPTH)和血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)等指标，均由同组检验科人员完成检测，并严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组血钙、血磷和iPTH水平比较

2组治疗前血钙、血磷、iPTH水平比较无显著差异(P>0.05); 治疗后，2组血钙水平均显著升高，血磷、iPTH水平显著下降(P<0.05), 且观察组血钙、血磷、iPTH水平均显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

mmol/L

2.2 2组血清Scr、BUN水平比较

2组治疗前血清Scr、BUN水平比较均无显著差异(P>0.05); 治疗后, 2组血清Scr、BUN水平均显著下降(P<0.05), 且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

μmol/L

3 讨 论

人体中约70%的磷经肾脏排出，但CKD患者肾小球滤过能力明显下降，肾脏生成的维生素D活性代谢产物1, 25羟维生素D3[1, 25-(OH)2D3]水平下降，导致肾脏清除磷的能力明显降低，血磷含量明显升高，易造成高磷血症; 同时，摄入食物中磷含量较高、磷结合剂不合理使用和HD不充分等均会加剧血液高磷状态，机体会随之产生一系列连锁病理生理反应，促使CKD-MBD发生和进展[3-4]。此外, CHD患者还存在维生素1, 25-(OH)2D3抵抗，无法维持正常的钙磷乘积，引起骨矿化异常，血钙水平下降[5-6]。

1, 25-(OH)2D3缺乏和低钙高磷状态是刺激iPTH分泌的主要因素，同时积极参与甲状旁腺组织增生和继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)发生过程。SHPT不仅严重损害骨正常代谢，而且易造成机体对促红细胞生成素的低反应性，引起或加剧患者贫血状态。随着病情进展, CKD患者，尤其是终末期肾病(ESRD)需行维持性血液透析，患者发生器官组织受损的风险增高，其中以心脏受累最为严重，心血管事件是导致此类患者死亡的独立危险因素[7-8]。

HD是CKD患者肾脏替代治疗的常用手段，通过将体内血液引流至透析器中，利用弥散对流原理进行物质交换，清除体内的BUN、Scr等小分子毒素，但无法有效清除血磷和大分子毒素。随着HP治疗时间延长，体内中、大分子物质积累过多，可增加多种并发症的发生风险[9-10]。HP也称为血液吸附，通过采用具有广谱解毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，借助体外循环来清除血液中的内源性或外源性致病物质，进而达到净化血液的目的。HP使用的吸附剂装置具有吸附率高、吸附容量大等优点，能有效清除患者血液的中、大分子毒素物质，但不能清除尿素、磷酸盐和电解质等物质，因此常与HD串联使用，可优势互补，提高清除血液毒素物质的能力和血液净化的效果，对BUN、Scr等小分子毒素的清除能力也明显增强[11-12]。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗后血钙水平显著升高(P<0.05), 血磷、iPTH水平显著下降(P<0.05), 患者肾功能指标Scr、BUN水平也有显著改善(P<0.05), 与文献[13-14]报道相吻合，说明HD联合HP能提高血液净化效果。本研究治疗过程中未发现严重并发症或不良反应，提示HD联合HP的安全性值得肯定。

综上所述, HD联合HP能有效调节CKD-MBD血钙、血磷代谢和iPTH水平，提高血液净化效果，改善肾功能，且安全性较好。