中药熏洗在慢性踝关节不稳自体腓骨短肌腱重建中的应用

严致远, 何俊薇, 胡晓龙, 蒋永钢, 刘柏林

(成都军区八一骨科医院, 1. 正骨科; 2. 骨伤科, 四川 成都, 610031)

踝关节是人体运动系统最常见的受伤部位，其较脆弱的部位是踝关节的外侧副韧带[1]。研究[2]显示，踝关节外侧副韧带的损伤占所有踝关节损伤的85%。采用非手术治疗方案虽然有部分患者能治愈，但高达20%的患者最终发展为慢性踝关节外侧不稳(CLAI)[3]。如果外踝侧副韧带的损伤时间过长，且有足够的残余韧带组织，则可以直接进行缝合修复，否则必须使用自体或同种异体肌腱来重建和修复受伤的侧副韧带，从而恢复踝关节的稳定性。研究[4]显示，自体腓骨短肌腱重建治疗CLAI能显著提高踝关节稳定性。CLAI术后患者的踝关节易出现关节僵硬、肿胀、疼痛、活动受限等问题，因此术后如何促进踝关节恢复是重点问题。中药熏洗主要借助药力和热力透过皮肤、孔窍、腧穴等部位，使药物的有效物质直接进入血络经脉，并输布全身，发挥药效，促进踝关节功能恢复。本研究采用中药熏洗联合自体腓骨短肌腱重建治疗CLAI，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月—2018年2月在本院接受手术的56例CLAI患者为研究对象。所有患者均伴有疼痛、肿胀、无力、反复扭伤、功能性不稳定、踝内翻等临床症状。根据手术方法不同将其分为试验组和对照组，每组各28例。试验组男18例，女10例; 年龄24～58岁; 病程5～22个月; 右踝外侧不稳定19例，左踝外侧不稳定9例。对照组男19例，女9例; 年龄23～59岁; 病程5～22个月; 右踝外侧不稳定18例，左踝外侧不稳定10例。2组患者年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: ① 符合CLAI的诊断标准[5]; 有足踝扭伤病史、踝外侧不稳定和疼痛、慢性疼痛、脚踝外侧压痛和肿胀; 在不平地面行走时有恐惧感; 中度和重度慢性踝关节外侧不稳( >3个月); 影像学结果显示阳性。② 半年内至少有2次踝关节反复扭伤史，非手术治疗无效。③ 踝关节未接受过手术治疗。④ 身体状况良好，接受自体腓骨短肌腱重建术，并签署同意书进行治疗。⑤ 对中药制剂无过敏。排除标准: ① 踝关节感染; ② 严重心肝肾功能不全、糖尿病、肿瘤、精神疾病等; ③ 肥胖; ④ 严重骨性关节炎; ⑤ 踝关节内侧副韧带损伤。

1.2 干预方法

1.2.1 手术方法: 沿着腓骨肌腱的方向在外踝上做一个纵向弧形切口，游离皮瓣，保护腓肠神经，分离伸肌支持带，找到腓骨短肌并游离肌腱，切断近端肌腱和肌肉交界处的一半肌腱，沿着纵轴纵向切开肌腱至腓骨短肌末端的位置，测量腓骨短肌腱的一半直径，选择合适的钻子，从前向后在腓骨末端中心钻一个孔，以建立一个适合尺寸的骨隧道肌腱，并与周围组织用可吸收缝线缝合和加固，肌腱鞘和皮肤缝合。用腿部石膏支架将踝关节固定在中立位置。术后距骨倾斜试验和前抽屉试验应为阴性。

1.2.2 中药熏洗: 药物组成包括透骨草、伸筋草、川牛膝、红花、威灵仙、独活、生黄芪、丹参、鸡血藤、三七、川芎、巴戟天、细辛、生南星等。每日2 次，每次30 min, 共薰洗28 d。

1.3 观察指标

美国矫形外科足踝协会(AOFAS)Maryland足功能评分系统[6]对足功能进行评价; 采用视觉模拟评分法(VAS)[7]评价患者疼痛程度。比较2组平均住院时间、切口愈合时间及并发症发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差进行统计学描述; 计数资料采用频数和百分比进行统计描述，分别采用t检验或χ2检验进行分析。2组率的比较中，当所有理论数T≥5并且总样本量n≥40, 采用Pearson卡方进行检验; 理论数T为1～<5, 并且n≥40, 用连续性校正的卡方进行检验; 理论数T<1或n<40, 则用Fisher′s检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 AOFAS 评分

治疗前, 2组 AOFAS 功能评分比较，差异无统计学意义 (P>0.05); 术后1、3、6个月，2组AOFAS功能评分均较治疗前显著升高，且试验组显著高于对照组 (P<0.05)。见表1。

分

2.2 VAS 评分

治疗前, 2组VAS 评分比较差异无统计学意义 (P>0.05); 术后1、3、6个月, 2组VAS 评分均较治疗前降低，且试验组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

分

2.3 平均住院时间、切口愈合时间

试验组的平均住院时间为(10.4±3.6) d, 对照组为(14.2±4.5) d, 差异有统计学意义(P<0.05)。试验组平均切口愈合时间为(10.2±3.4) d, 对照组为(13.9±4.5) d, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 并发症发生率

试验组发生切口愈合不良1例; 对照组发生切口愈合不良4例，感染2例。2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

CLAI为踝关节反复扭伤、腿打软、反复疼痛、肿胀、长距离步行易出现疲劳感等症状持续1年以上，且经过保守治疗症状得不到改善的一种疾病[8]。CLAI患者除了韧带松弛、肌力下降、本体感觉减退、姿势平衡性下降等临床表现外，踝关节动力学以及结构也较正常踝关节发生改变[9]。临床上针对CLAI的治疗常采用保守治疗和手术治疗，但治疗需及时，以减少关节强直的发生[10]。但是保守治疗效果差，且并发症较多，复发可能性更大[11]。根据踝关节韧带损伤的情况不同，治疗CLAI 所选择的手术方式也有所不同，总体上可分为解剖重建和非解剖修复2种[12]。解剖重建是指直接对受损韧带进行修复的一种手术方式，以 Brostrom 术式最具代表性[13]。许多临床医生采用这种术式都取得了不错的疗效[14-15]。但是该手术对于存在外侧副韧带挛缩、缺失或瘢痕体质，或因患者过度肥胖、从事体力劳动以及对关节功能要求较高的运动员等CLAI患者效果欠佳[16-18]。在非解剖修复术式中, Watson-Jones 和 Chrisman-Snook 是两大经典术式，但由于这2种术式是非解剖修复手术，也存在很多缺点，如手术过程中移植物的等长性和踝关节的活动度均受到影响，术后踝关节的活动受限等[19]; 同时，由于在取腓骨短肌腱的过程中手术切口过大，皮缘坏死和过大的手术瘢痕也常有发生，此外腓骨短肌腱是足外旋、外翻的动力肌之一，取整条肌腱势必会影响腓骨肌腱的稳定，因手术切口过大导致的腓肠神经损伤概率也会增高[20]。

近年来，原位解剖重建已被越来越多地应用到临床中，所用材料多为自体或异体肌腱，国内外研究[21]也证实了异体材料重建韧带的可行性。但由于异体材料重建存在排斥反应和费用昂贵等问题，所以多数学者仍主张采用自体肌腱进行外侧副韧带的重建，在提高了治疗效果的同时缩短了手术时间，并且术后发热时间短，无排斥反应[22]。研究[4]显示，自体腓骨短肌腱重建能恢复外侧稳定性，改善CLAI症状。

本研究试验组的28例患者术后进行了中药熏洗，通过皮肤渗透作用将药物吸收至病灶，缓解患者疼痛，并进行功能训练以促进关节功能恢复。因此，患者在术后1、3、6个月的AOFAS 功能评分显著高于对照组(P<0.05)。此外，试验组术后1、3、6个月的VAS评分显著低于对照组，住院时间显著缩短，表明药物熏洗具有排除体内风、寒、湿邪，疏通奏里、舒松筋骨关节、通经活络、活血化瘀、行气止痛等作用。因此，试验组切口愈合时间显著缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。

采用中药熏洗联合自体腓骨短肌腱重建治疗CLAI临床效果显著，可减轻踝关节处疼痛，消除肿胀，防止软组织粘连，促进踝关节功能恢复。但由于本研究纳入样本量较小，随访时间较短，因此后期应扩大样本量进一步评价和验证中药熏洗联合自体腓骨短肌腱重建治疗CLAI的临床效果。