基于人乳头瘤病毒初筛的海南省农村女性子宫颈癌筛查结果分析

罗庆 董春波 黄翠敏 劳海红 窦倩如 黄垂灿 樊利春

1海南省妇女儿童医学中心，海口，570206；海南医学院公共卫生学院，海口，570102

宫颈病变是我国持续存在的公共卫生问题，特别是在经济文化发展较为落后的农村地区，由宫颈癌引起的高死亡率尤为突出[1]。持续的高危型人乳头瘤病毒((High-risk Human Papillomavirus, HR-HPV))感染是宫颈癌发生进展的最主要影响因素，因此，早期开展基于HPV检测的宫颈癌初筛是有效预防和控制宫颈癌的最佳手段[2]。由于我国HR-HPV感染分布具有明显的区域性，加之海南地区基于HR-HPV检测的宫颈癌筛查工作报道尚不充分[3-7]，故本研究旨在基于海南农村女性大规模的宫颈癌筛查，了解海南农村女性HR-HPV感染现状，为宫颈癌的早期防治及筛查政策完善提供一定的参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

2015-2017年对海南农村地区5个县35-64周岁女性进行宫颈癌检查。受检者须符合以下条件：非月经期内做检查；受检者于样本采集前3天内不能做阴道冲洗或使用阴道内药物；检查前24小时内不能同房或盆浴；孕期内检查需要咨询医生；采用妇科检查常用体位取样。

共60618名女性参与HPV初筛。后续细胞学检查失访率为20.16%(1041/5163)、阴道镜检查失访率为11.31%(321/2837)和病理组织学检查失访率为17.37%(209/1203)，失访1571人，实际筛查完成59047人。

1.2 研究方法

1.2.1 HR-HPV检测。使用高危型人乳头瘤病毒核酸检测试剂盒，采用实时荧光定量PCR技术分型检测HPV-16、-18；不分型检测12种高危型，包括HPV-31、-33、-35、-39、-45、-51、-52、-56、-58、-59、-66、-68。

1.2.2 细胞学检查。细胞学检查诊断标准采用TBS系统分级判读，结果包括未见上皮内病变及恶性细胞、不明确意义非典型鳞状上皮细胞、低度鳞状上皮内病变、非典型鳞状上皮细胞-不除外上皮内高度病变、高度鳞状上皮内病变、鳞状细胞癌。

1.2.3 阴道镜检查。阴道镜所见：①正常；②异常，包括低度病变，高度病变，非特异性改变，可疑浸润癌，其他。

1.2.4 宫颈组织病理学诊断。宫颈组织病理学诊断结果分为正常组、低级别上皮内瘤变(CIN1)、高级别上皮内瘤变(CIN2/3)、宫颈癌(CA)。本研究将CIN2CIN3原位腺癌宫颈癌归为CIN2+。

1.2.5 计算指标。根据《子宫颈癌检查质量保障及质量控制指南》[8]，确定计算指标如下：

子宫颈癌前病变=CIN2+CIN3+原位腺癌

子宫颈癌=浸润癌+微小浸润癌

早诊=CIN2+CIN3+原位腺癌+微小浸润癌

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共筛查60618例农村女性。HR-HPV阳性组和阴性组民族和文化程度之间的差异不具有统计学意义，而HR-HPV阳性组的平均年龄大于阴性组，见表1。

表1 两组筛查对象人口学特征比较 n(%)

2.2 HR-HPV筛查结果

HR-HPV阳性检出率为10.30%，其中HPV16/18检出率为1.61%，其他12种高危型检出率为8.73%。在6245例HR-HPV阳性中，阳性感染人次数为6284，其中HPV-16、HPV-18和其他12种高危型检出率分别占11.30%(710/6284)、4.49%(282/6284)和84.21%(5292/6284)。

不同年龄段研究对象HR-HPV检出率，35-50岁处于平稳期，从50岁开始逐渐上升，到65岁出现小高峰。见图1。

图1 HR-HPV年龄别检出率

2.3 不同特征女性细胞学检查和组织病理学结果

参加细胞学检查4133人，异常检出率为12.29%。细胞学检查结果发现≥ASC-US组汉族和其他民族的比例均高于NILM组，另其初中、大专及以上比例也高于NILM组；在年龄方面，两组之间不存在统计学差异(表2)。

表2 不同特征女性细胞学检查比较 n(%)

组织病理学检查结果发现≥CIN2+和CIN1在不同民族、年龄和文化程度方面的差异均不具有统计学意义，见表3。

表3 不同特征女性组织病理学检查比较 n(%)

2.4 宫颈癌及癌前病变检出情况

实际筛查59047例，共检出宫颈癌8例，宫颈癌前病变123例，早期诊断人数126例；癌前病变检出率为208.31/10万；子宫颈癌检出率为13.55/10万；子宫颈癌及癌前病变检出率221.86/10万；早诊率为96.18%。CIN2+患者治疗率为88.70%。

CIN2+患者HR-HPV阳性中归因于HPV16/18感染为54.96%。HR-HPV阳性者宫颈癌和癌前病变检出率为2.10%，见表4。

表4 不同HPV分型宫颈癌及癌前病变检出情况 n(%)

不同型别HR-HPV的细胞学检查、阴道检查和组织病理学检查结果间均存在统计学差异。HPV-16/18型感染组细胞学≥ASC-US检出率、阴道镜异常率及组织病理学≥CIN2+检出率均大于其他12型HR-HPV感染组(表5)。

表5 不同HR-HPV分型各项筛查结果比较 n(%)

3 讨论

3.1 年龄是HR-HPV感染的主要影响因素

本研究中，海南农村女性HR-HPV感染率在35-50岁保持平稳，从50岁开始逐渐上升，到65岁出现小高峰。与Bruni L等人研究一致[9],但与赵方辉等人的研究中41-45岁组出现高峰的情况不同[10]。结合闫志强等人对海南地区HR-HPV持续感染的危险因素研究可知[11]，年龄大于60岁是HR-HPV感染的影响因素。一方面是因为老年人往往具有在不良卫生行为习惯，营养不良及保健意识缺乏，且大年龄段女性免疫功能随着年龄下降，清除新发感染的能力下降。另一方面可能是60岁以上的女性多处于绝经期，由于激素分泌和宫颈鳞状细胞层较薄等原因，导致该年龄段的HPV感染率较高。HPV16/18感染率不同年龄段趋于平缓，与井立鹏等人研究相同[12]。海南黎族和汉族农村女性HR-HPV感染没有差异，与何金龙等人研究结果相同[7]，显示HR-HPV感染在民族间没有差异。

研究表明年轻女性的HPV感染及其引起的子宫颈低级别病变的频率很高，但绝大多数都会在短期内自动消失[2]。而本次研究发现HPV16/18感染率不同年龄段趋于平缓，这可能提示高危型HPV-16/18感染后，即使在免疫力较强的低年龄段，其清除率仍较低。表明HPV-16/18感染后在各个年龄段的清除率均较低，且本次研究发现HPV16/18感染组的细胞学检查≥ASC-US检出率、阴道镜异常率及组织病理学≥CIN2+检出率均大于其他12型HPV感染组，因此建议对HPV-16/18感染人群进行早期干预和治疗，以降低后续子宫颈病变的发生率。

3.2 海南省HR-HPV初筛的检查项目总体执行情况较好

海南省农村35-64岁女性HR-HPV感染率为10.30%。低于既往系统评价和多中心研究报道的感染率(16.3%)[9-10]，但高于北京同年龄段农村妇女阳性检出率(7.6%)[13]。本研究相对较低的感染率，可能是因为海南农村地区35-64岁女性基本处于已婚状态，且本研究不包含35岁以下感染率较高的性活跃人群。但目前的筛查项目覆盖率较小，应进一步扩大筛查覆盖人群，及早筛查出HR-HPV感染女性，进行长期随访，形成定期筛查随访机制。CIN2+HPV阳性妇女有71.4%归因于HPV16/18感染[14]，本研究中归因于HPV-16/18阳性CIN2+为54.96%，高于其他高危12型。但其他高危12型中也筛查出较多的癌前病变和子宫颈癌，故以14种高危型HPV检测为初筛的方法是有效的。

本研究子宫颈癌及癌前病变检出率221.86/10万；早诊率为96.18%，CIN2+患者治疗率为88.70%。均接近于2015年国家HR-HPV的子宫颈癌筛查试点项目(早诊率为94.36%，治疗率为88.17%-95.9%；西部地区子宫颈癌及癌前病变检出率为221.8/10万)。但宫颈癌及癌前病变检出率远低于全国平均水平364.02/10万，且HR-HPV阳性者宫颈癌和癌前病变检出率为2.10%，低于全国平均水平3.1%。一方面可能是海南省子宫颈癌患病率低，所以检出率低于国家平均水平；也可能是基层市县妇幼保健机构技术水平有限，在细胞学检查、阴道镜检查方面存在不足，存在漏筛情况；另本研究失访人群中可能也存在宫颈癌或癌前病变妇女，导致检出率偏低。

4 结论

海南省宫颈癌筛查整体水平较弱，建议国家和省级卫生行政部门应进一步争取各级财政资金，建设符合国家认证要求的宫颈癌培训基地，加强规范培训，提高基层一线医务人员筛查能力。

在扩大筛查过程中，医务人员要同步开展健康教育和咨询，促进广大农村女性正确认识HPV及宫颈相关疾病，子宫颈癌定期筛查的目的和意义，从而主动建立安全性行为，积极预防和治疗生殖系统感染等[15-17]，增加已筛查妇女的依从性。注重HPV疫苗对子宫颈癌预防作用的健康教育，对注射HPV疫苗提供补助。将宫颈癌筛查与青春期前宫颈癌疫苗接种结合，可大大降低未来的宫颈癌负担[18-19]。

本研究存在一些不足。研究数据数据来源于国家重大公共卫生系统，筛查对象为海南省部分县35-64岁农村女性，结果外推到海南省全部农村女性尤其是35岁以下人群受限。且本研究未对除HPV-16/18外的其他HPV高危型别进行具体划分，不能了解海南省其他高危HPV感染具体基因型别的情况。