广州市家庭医生服务价值共创研究

2020-07-22刘树奎张毅

医学与社会 2020年7期

刘树奎张毅

广州医科大学卫生管理学院，广州，511436

家庭医生服务价值是在家庭医生制度指导下，由家庭医生为居民提供健康评估、健康指导和医疗等服务，多主体参与共同创造出来的价值，旨在维护和促进居民健康。价值共创是指两个或两个以上的主体间合作或参与为自己或他人创造价值的过程。价值共创理论强调相关利益者的参与能够为彼此带来利益[1]。患者价值共创是指患者和医疗服务提供者在服务网络中通过多方互动和资源整合而实现的利益[2]。有学者指出患者价值共创行为包括医患协同操作、信息收集、组合补充疗法、共同学习、改变行为方式、建立联系、共同生产等与价值共创过程相关的活动[3]。本研究认为，家庭医生服务价值共创是指参与家庭医生制度实施过程中的各主体，通过价值识别、资源融合、互动沟通，为自己或他人创造价值的过程。国内学者多是从企业的角度研究价值共创问题，对家庭医生服务的价值共创研究较少。本研究从价值共创视角研究广州市家庭医生服务价值提升路径，为广州市家庭医生制度的顺利运行提供理论支持，以促进广州市家庭医生制度可持续发展。

1 广州市家庭医生服务价值共创路径分析

1.1 广州市家庭医生服务价值共创主体

结合广州市家庭医生制度实施现状，参与家庭医生服务过程的主体分别是核心参与者、家庭医生制度推动者及辅助参与者。核心参与者包括来自基层医疗机构的家庭医生和签约居民；家庭医生制度推动者包括各级政府管理机构、基层医疗机构、医药商品供应商、医疗保险机构及其他健康用品供应商；辅助参与者包括相关科研机构、实验室及其他利益相关者。由此可见，价值共创视角下，家庭医生服务过程中的所有参与者都将影响着家庭医生服务价值，并共同促进家庭医生制度顺利有序开展，以满足居民健康需求。

1.2 广州市家庭医生服务价值共创路径

价值共创理论提出，顾客是价值共创者，且价值是由利益相关者多方参与共同创造的[4]。价值共创过程中的关键元素有顾客价值、多方参与者、价值识别、资源融合、互动沟通、价值评估与反馈。价值共创的核心是服务创新。广州市家庭医生服务价值共创由多方主体经过价值识别、资源融合、互动沟通、价值评估及反馈等主要环节实现的。各环节之间彼此关联，共同作用于价值共创活动。基于此，本研究提出广州市家庭医生服务价值共创路径模型。见图1。

图1 广州市家庭医生服务价值共创路径

1.2.1 价值识别。由于价值创造依赖于不同领域的参与主体之间的互动和交换，且价值总是由参与各方共同创造，并通过消费者的使用、消费或体验来确认，所以，供应商无法独自创造价值，只能进行价值主张诉求，价值需要整合客户资源来实现[5]。因此，对家庭医生服务过程而言，家庭医生提供了服务价值，通过其服务为居民提供健康保障，但家庭医生的服务价值只有在签约居民消费、体验后才能创造出来，从而使家庭医生服务的“潜在价值”转换为“现实价值”。以广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书为例，居民享受的家庭医生免费包项目中包含为高血压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供1次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等内容。显然，服务包中服务项目的价值由家庭医生提出服务价值主张，但签约居民如高血压、糖尿病病人对该项目的服务价值认识需在享受服务后才能识别。家庭医生作为医学专业人士，明确掌握服务包各项目对居民健康需求的理论及应用价值，而居民只有在签约并消费、体验后才能感知到服务包各项目实际价值。因此，免费服务包内容包含的服务价值是由家庭医生和签约居民共同创造出来的，二者缺一不可。

针对家庭医生服务价值的识别，家庭医生和居民的期望值并不一致。家庭医生有必要了解居民的实际需求。据调查，按服务项目的重要程度划分，广州市居民认为家庭医生签约服务内容按重要程度划分，排在前3位的项目分别是：向上级医院转诊的绿色通道、上门家庭服务、24小时健康咨询服务。而家庭医生认为较重要的项目，排在前3位的分别是：医治病患、医患关系、上门家庭服务。尽管如此，家庭医生服务对居民健康的重要价值已逐渐得到广州市居民的认同。如果双方对于家庭医生服务价值的识别能够趋向一致，将有利于双方共创家庭医生服务价值。

1.2.2 资源整合。资源整合是指家庭医生服务各参与主体对不同来源、不同层次、不同结构、不同内容的资源进行识别与选择、汲取与配置，使其具有较强的灵活性、系统性和价值性，并创造出新的有价值的资源的一个复杂的动态过程[6]。本研究关注家庭医生服务过程中通过资源整合，即家庭医生服务过程中各方参与者包括政府管理部门、基层医疗机构、医疗保险机构、医药商品供应商、签约居民等提供的资源进行协同整合，进一步优化与提升家庭医生服务，共创价值。家庭医生服务过程中涉及价值共创的关键要素需通过资源整合来加以实现。

1.2.3 互动沟通。家庭医生与签约居民互动沟通，共同创造价值。签约居民不仅与家庭医生互动，还与其他居民互动，这些都是价值共创活动。居民的价值需求决定了居民的签约行为，即家庭医生服务价值的目的反映了签约居民对于家庭医生服务的认知过程，这揭示了居民签约家庭医生的基本目的。尽管对于大多数广州市居民来说，每年的签约费用并不高，但决定居民签约与否的关键是居民对家庭医生的期望价值与居民实际感知价值之间的差距，即居民让渡价值。研究表明，加强家庭医生与签约居民的互动沟通，有助于提高居民让渡价值。

家庭医生与居民的互动沟通应该建立在平等基础上，做到信息充分沟通，而不应由某一方作为主导力量，那样的话，双方的互动质量可能会受到影响。互动沟通的目的是减少甚至消除双方的信息不对称，从而实现双方共赢。以广州市家庭医生服务签约居民所能享受到的基本服务包1中的项目为例，其中家庭医生提供的健康咨询服务明确了签约居民可获得签约医生的联系方式，通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗服务、就医指导等咨询。签约居民期望能够每天24小时随时和家庭医生进行沟通交流，这对家庭医生来说提出了较高的工作要求。如果家庭医生能以团队形式提供服务，或许能更好地满足居民这一需求。通过家庭医生服务参与各方的互动沟通，能够使家庭医生制度在广州市更加顺畅地运作，共创家庭医生服务价值。

1.2.4 价值评估及反馈。家庭医生服务的价值体现在居民、家庭医生、基层医疗机构、卫生管理部门、医疗保险机构、医药商品供应商和其他利益相关者的利益共同获得相应提高，最终表现为家庭医生服务的社会效益和经济效益的提升。以上利益的取得就是家庭医生服务共创价值的体现。签约居民能否享受到如签约协议里所规定的服务项目，是影响签约居民满意度的关键因素之一。

在对家庭医生服务价值进行评估时，首先要明确评估主体，参与家庭医生价值共创的所有主体都是评估主体，只是各主体在进行评估时其评估侧重点不同。本研究经专家咨询、对相关主体调研后确定了各评估指标，各指标对应相应分值，以100分为满分，合计得分90分以上为优秀，80-89分为良好，60-79分为一般，0-59分为差。采用360度绩效评估法，每年由各参与评价主体对家庭医生工作进行测评，评估指标及其权重依据家庭医生政策变化进行相应调整，同时各评估主体对家庭医生服务进行意见反馈，通过意见反馈及时将家庭医生服务存在的问题反馈给有关部门或人员，家庭医生收到反馈意见后应及时整改，以便为签约居民提供更好的服务，实现其服务价值。

2 广州市家庭医生服务价值实现的保障措施

2.1 政府顶层制度设计

目前，广州市家庭医生制度的实施取得了较好的成绩，广州市政府做出的顶层设计起到了关键作用。由于家庭医生服务所面临的内外部环境不断变化，且居民对健康的需求也在不断变化，所以广州市政府需密切关注家庭医生服务环境的动态变化，做好相应顶层制度设计，确保在政府层面给予家庭医生制度更大的支持。针对基层医疗机构、公立医院等公共资源，广州市政府应坚持从家庭医生制度上进行改革突破，构建科学、合理、规范的家庭医生服务涉及的公共资源配置长效机制，这将有利于广州市家庭医生制度长期可持续发展。在制度设计时要确保家庭医生上门服务的合法、合规，打消家庭医生上门服务的顾虑，明确其服务对象、服务内容、服务项目，细化服务流程，在制度上加以规范，促进家庭医生制度有序开展。在医改过程中，应充分考虑家庭医生服务所需的内外部要素，有针对性地进行医改政策调整。

2.2 广州市家庭医生人才队伍建设

首先，提高广州市家庭医生人才数量。2018年末，广州市常住人口总数为1490.44万人。按每万人需配备3名家庭医生计算[7]，广州市需要家庭医生4471人，目前广州市家庭医生数量无法满足人口增长的需要。国家卫健委和国家中医药管理局联合发布的《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》提出，原则上每名家庭医生签约人数不超过2000人，家庭医生签约服务对象主要为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口，也可跨区域签约[8]。广州市各基层医疗机构应采取必要措施解决家庭医生数量短缺问题，如进行人才招聘、与医科学校联合培养人才等。

其次，广州市家庭医生需不断提高自身素质，以适应不断变化的内外部工作环境及居民的健康新需求。为此，组建家庭医生团队为签约居民服务尤其重要。广州市可以通过多渠道加强家庭医生队伍建设，吸引二级以上医院医疗专家加入家庭医生团队。

最后，基层医疗机构应不断提升家庭医生签约服务内涵，完善签约服务考核激励机制。例如，广州市某社区医疗机构将家庭医生签约服务费的80%用在家庭医生团队自行分配，另外20%由机构统筹使用。该社区家庭医生的收入水平较签约服务前有大幅提高，家庭医生的工作积极性随之提高。

2.3 居民主动签约，为健康签约

广州市居民应充分认识到家庭医生对其健康的重要性，为健康签约，主动积极签约家庭医生。签约后积极配合家庭医生工作，多与家庭医生沟通，为家庭医生工作价值提供创新基础。根据第三方满意度调查显示，近几年来广州市海珠区沙园中心社区卫生服务工作的家庭医生的群众满意度始终维持90%以上。这反映出签约居民对家庭医生的工作非常满意，从而进一步验证了广州市家庭医生的服务价值较高。

2.4 基层医疗机构制定适合家庭医生发展的组织战略和组织文化

家庭医生签约服务主要由各类基层医疗卫生机构提供，基层医疗机构在制定组织战略和组织文化时应充分考虑家庭医生的利益诉求及其职业发展路径，制定符合家庭医生工作愿景的组织战略，用组织文化凝聚家庭医生，号召家庭医生为居民健康事业做出更大的贡献。在具体组织职能战略层面上，相关待遇向家庭医生倾斜，以激励家庭医生努力工作，通过政策支持，提升家庭医生薪酬待遇等，使家庭医生能够全身心地投入到工作中去，为家庭医生服务创造更大的价值。

2.5 构建家庭医生服务价值网络平台

平台是通过构建多主体共享的家庭医生服务系统，并且产生网络效应以实现多主体共赢的一种战略选择方式，是基于价值创造、价值传递与价值实现的商业逻辑[9]。家庭医生服务价值网络平台是为价值共创过程中各参与主体和资源能更好地互动沟通和交换提供帮助和接口的服务型平台。可以由广州市政府作为牵头方，由广州市卫健委负责平台运营管理，设计适当的家庭医生服务模块体系结构[10]。该平台能够使多方参与者更方便对话、信息获取更便捷，其目的是在价值共创过程中，家庭医生服务各方参与者共享利益与风险。