SCUF在糖尿病肾病合并水钠潴留患者治疗中的应用价值

王 芳 潘 淼 朱 翔 杨泽松

(1.福建卫生职业技术学院，福建 福州 350101；2.福建医科大学附属宁德市医院，福建 宁德 352100；3.福建省立金山医院泌尿外科，福建 福州 350028)

*通讯作者:王芳, E-mail:573906900@qq.com。

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病(diabetes mellitus,DM )常见及严重的并发症之一，指因高血糖引起的以肾小球血管损伤为主的病变，最终导致肾小球硬化及肾功能衰竭。随着人口老龄化及饮食结构的改变，DM已成为威胁公众健康的主要疾病，DN患者的发病率也随之逐年增加[1]。欧洲20%～40%的糖尿病患者最终发展为DN[2]，美国和日本DN占终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)的38%和28%[3]，为透析治疗的主要病因。最近报道显示，欧洲ESRD透析患者5年生存率不足50%，而在美国这一数据仅为20%～30%[4]。在我国，一组数据显示，DN占ESRD19.5%，仅次于慢性肾小球肾炎(占46.2%)，加之我国人口基数大，患病人数远远超过欧美国家[5]。DN的替代治疗是改善预后的关键，缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration,SCUF)是连续性血液净化技术的一种类型，是指将血液引入滤器或透析器后，单纯依赖增加透析膜跨膜压力差达到清除体内水分的目的，同时以对流的方式清除溶质[6]。本文分析近年来于福建医科大学附属宁德市医院进行SCUF治疗的DN病人的临床资料，评价SCUF在DN治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 患者资料

2010年10月至2014年9月于福建医科大学附属宁德市医院住院，并应用SCUF治疗的DN合并水肿的55名患者为研究对象，包括男32例，女23例；年龄为65.83±7.39(49～86)岁；病程12.92±2.83(9～23)年；糖化血红蛋白水平(HbA1c/% )10.15±2.05。41例合并充血性心力衰竭，心功能按美国纽约心脏协会(NYHA)分级标准，评定为III～IV级；49例有严重的浮肿及少尿；其中36例为DN IV期，19例为DN V期(按Mogensen分级法)[7]；2例存在频速型心房颤动，1例治疗中出现置管处皮下血肿。

入选标准：①患有临床确诊糖尿病肾病合并严重的浮肿、体重增加10kg 以上，或合并肺水肿、或心功能不全； ②年龄 18～90岁，性别不限； ③利尿剂治疗无效或效果不佳。

排除标准：①血液系统疾病及凝血功能明显异常； ②维持性血液透析患者； ③严重感染患者。

1.2 方法

SCUF治疗前均采用利尿治疗，但收效甚微，患者浮肿未见明显改善，尿量无相应增加。而后予行SCUF治疗，均应用珠海健帆生物科技有限公司的丽珠JF-800A健帆血液灌流机，透析器为ELISIOTM-H 150H超高通量聚丙迷砜膜透析器[膜面积 1.5m2，超滤系数67mL/(h·mmHg)]，采用股静脉或颈内静脉穿刺留置金宝双腔血液透析导管建立临时血管通路，肝素生理盐水预冲，肝素抗凝(透析前3-5min给予首次负荷剂量2000～3000u，透析过程中以肝素泵1000～2000u/h维持，透析结束前30min停止抗凝)。血流量150～200mL/min，超滤量200～300mL/h，治疗时间为16～24h/天，每日净超滤量约3～6L。治疗天数1～5天，平均2.20±1.04天。SCUF停止指标：全身浮肿明显消退，心衰患者肺底湿罗音消失，胸腹水明显减少或消失，心率较前下降或达到正常，由端坐位或半卧位转成平卧位等。

1.3 观察指标

SCUF效果通过以下观察指标的变化体现：①病情严重程度，如APACHE II评分；②肾脏病变指标，如24小时尿蛋白定量；③水肿评价指标，如心率、血压、水肿评分、体重；④毒素清除效果，如血肌酐、血钾等。

(1)患者一般情况。患者治疗前后的体重、APACHE II评分。

(2)患者生命体征。①血压：记录患者治疗前及治疗后的血压，均采用移动式电子血压计测量肱动脉血压，治疗期间心电监护监测血压变化；②记录患者治疗前后的心率；

(3)心功能改善情况。按NYHA标准判定，①显效：心功能改善II级以上；②有效：心功能改善I级以上；③无效：心功能未改善或加重。

(4)浮肿情况[8]。①轻度浮肿：仅见于眼睑、胫骨前、踝部皮下组织，记1分；②中度浮肿：全身组织均见明显水肿，记2分；③重度浮肿：全身组织严重水肿，胸腔、腹腔可见积液，外阴亦可见严重水肿，记3分；④无浮肿或浮肿基本消退：记0分。

(5)实验室指标。治疗前后的血清生化指标(钾、肌酐)，采用全自动生化仪测定。血清心房利钠肽(BNP)，采用放免法测定。24小时尿蛋白定量，采用双缩脲法测定。

(6)患者的不良反应。如头痛、心律失常、胸闷、心悸、心前区疼痛等，包括管道凝血堵塞等。

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0软件进行数据处理，计量资料用均值±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，以P<0.05(双侧)为具有统计学意义。

2 结果

患者治疗前后各项观察指标比较情况如表1所示，41例充血性心力衰竭患者治疗后显效17例，有效23例。所有病人治疗过程中未见明显不良反应，心电监护提示血压波动平稳并逐渐下降，未出现低血压反应，未见明显及心前区痛、胸闷等心肌缺血表现，有3例患者出现管路及透析器凝血后经更换管路透析器、增加肝素量等处理后不影响继续治疗。

表1 患者治疗前后各项观察指标对比

3 讨论

浮肿是糖尿病肾病最常见的临床表现之一，主要原因为：⑴无论是1型糖尿病患者注射胰岛素，还是2型糖尿病患者本身的高胰岛素血症，胰岛素均可直接增加远曲小管对钠的重吸收，加重水钠潴留[9]；⑵长期高血糖血液粘稠，血液粘度增加使部分血液灌注在血管内壁，使内皮细胞压力增加，通透性增加，血管内水分渗向组织间隙[10]；⑶糖尿病患者营养不良，白蛋白合成不足，而糖尿病多造成肾小球结节状硬化[7]，使得白蛋白大量丢失，且对糖皮质激素等药物不敏感，严重的低蛋白血症致胶体渗透压降低，导致浮肿。因此，糖尿病肾病患者的浮肿均较其他类型肾病更易出现且多较严重，重度的浮肿不仅让患者极为痛苦，过重的水负荷还限制进一步治疗，同时由于机体交感肾上腺素能系统过度激活，肾素-血管紧张素系统持续活化，心房利钠肽(BNP)分泌水平升高，常使患者并发充血性心力衰竭等严重并发症[7],而高血容量带来了心源性水肿、心肌细胞损伤，最终有可能带来恶性心室快速性心率失常[11]，这些都可能导致患者死亡。所以，有效纠正患者水、钠潴留，减轻心脏负荷、纠正血流动力学异常是治疗的关键[12]。但治疗此类患者较为棘手，硬化的肾小球对利尿剂反应不佳，补充白蛋白又很快从尿中漏出，水钠潴留造成的电解质紊乱及酸碱失衡造成强心药及扩张血管药失效，故药物治疗收效甚微。常规的血液透析往往因血流动力学不稳定，有效血容量减少而易发生低血压、心动过速，甚至心脏骤停，成为患者的又一个死亡原因。有报道显示，血液透析中低血压的发生率>20%，DN患者较非DN患者发生透析低血压的频率更高[13]。

SCUF是等张性脱水，它以适当的速度缓慢恒定地清除血管中的水分，与此同时，水分又从发生水肿的间质内不断地转移回血管内，因此SCUF并不影响神经激素的活性，也不加重有效血容量的下降，极少引起低血压的发生，故而可以安全有效地控制水钠潴留，改善心力衰竭。本组资料中，55例患者经SCUF治疗后，体重、APACHE II评分、心率、血压均明显下降，49例浮肿患者的浮肿评分较前减低，41例合并充血性心力衰竭的患者BNP亦显著降低，其差异均有统计学意义(P<0.05)，说明SCUF对糖尿病肾病合并严重浮肿及充血性心力衰竭患者可以取得较好的疗效，改善患者的预后。

血压变异过大是血液透析及糖尿病患者的不良预后危险因素之一[14,15]，而糖尿病患者和非糖尿病患者相比，无论是透析前还是透析中，都更容易出现血压变异[15]，这主要是因为糖尿病患者在透析中的有效血容量变化取决于透析时的超滤速度以及患者自身血管内血浆再充盈，而糖尿病患者往往由于合并微血管病变和植物神经病变而导致血浆再充盈速度降低，故容易发生血压变异及低血压。一般来说，控制超滤速度在≤10mL/(kg·min)时，可以减少低血压的发生[16]，提高透析耐受性，而SCUF超滤速度远低于这个数值，加之对神经激素的活性无影响，故不容易引起血压波动，在本组患者中，我们观察到患者的血压平稳下降，未出现低血压反应，证实SCUF对血压影响小。

虽然SCUF在治疗糖尿病肾病中有较多的优势，且相对简单易行，但从本组患者治疗前后的对比可以看到，它无法有效降低血肌酐及血钾，因此对于糖尿病肾病末期合并有高钾血症及血肌酐显著增高的患者，宜同时联用其他血液透析方式。

综上所述，我们认为SCUF在糖尿病肾病合并严重水钠潴留患者的治疗中有较高的优越性。