不同利多卡因给药方式对于拔管呛咳及心率血压的影响

顾竹劼 马 钰 汪建胜

（上海市宝山区中西医结合医院麻醉科，上海 201999）

随着新型冠状病毒疫情的蔓延，感染患者及疑似患者数量明显增加。避免新型冠状病毒在手术时交叉感染是一项十分重要的工作[1]，在手术中麻醉医师在气管拔管时可能由于患者的呛咳导致接触传播并感染，且全麻拔管期由于麻醉的减浅以及切口疼痛等刺激能够诱发的一系列应激反应，从而导致心率增快、血压升高[2]，对于麻醉苏醒期的患者也是一个严重的打击。现已有不少文献显示利多卡因能有效减少呛咳及相关应激反应，但不同的给药方式能够产生多少效果且有无区别尚无定论。因此本文将比较利多卡因气管内注射和静脉注射这两种不同的给药方式对在全身麻醉患者拔管期间呛咳及心率血压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究为随机对照试验，且已获本院伦理委员会批准并与患者及其家属签署知情同意书，随机挑选本院2019年1月～12月行气管插管全麻患者90例，麻醉风险评估（ASA）Ⅰ到Ⅱ级，年龄20～55岁，男性55例，女性45例，排除已知利多卡因过敏者，且无心、肺、肝、肾功能异常，无气管插管困难患者。以上病例随机分成A，B，C三组，A组为对照组，B组为2%利多卡因静脉注射组，C组为2%利多卡因气管内注射组。

1.2 研究方法：患者入室后，常规监测心电图（ECG），血压（BP），血氧饱和度（SPO2），开放外周静脉，缓慢静滴乳酸钠林格液，面罩吸氧。麻醉诱导分别给予咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，快速诱导气管插管，男性与女性分别选择7.5 mm与7.0 mm高容量低压力套囊的加强钢丝气管导管。气管插管成功后术中持续输注丙泊酚2～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min），吸入七氟醚1%～2%来维持麻醉深度并根据心率及血压予以调节。呼吸参数调节为：潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～15次/分，吸呼比1∶2，PEEP 3～5 cm H2O，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）保持在35～45 mm Hg。手术结束前30 min不再给予肌松剂，手术结束前10 min给予帕瑞昔布纳40 mg静脉注射，缝皮时停用七氟醚，丙泊酚及瑞芬太尼。停药后不用任何拮抗剂，A组（对照组）经静脉缓慢注射生理盐水5 mL，B组（静脉组）经静脉缓慢注射2%利多卡因1.5 mg/kg，C组（气管组）经气管导管注射2%利多卡因1.5 mg/kg。处理完毕不给予任何指令性刺激及任何外界刺激待患者自主清醒，当患者自主睁眼，自主呼吸恢复，吸空气2 min情况下SpO2＞94%，握手有力，能完成指令性动作后，拔出气管内导管。

1.3 观察指标：观察并记录患者入室时心率血压（T1），拔管时心率血压(T2)，拔管后5 min心率血压（T3）；拔管时呛咳反射程度分为：（1级）无呛咳，呼吸均匀，无烦躁；（2级）轻度呛咳，单独一声呛咳；（3级）中度呛咳，反复呛咳，呛咳持续时间＜15 s；（4级）重度呛咳，呛咳严重，烦躁，呛咳时间持续＞15 s。

1.4 统计学方法：采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差来表示，计数资料比较采用χ2检验，两组比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况：三组患者，年龄、性别、身体质量指数（BMI）、心率、血压ASA分级经比较无统计学意义（P＞0.05），可以进行相关研究，见表1。

表1 患者一般资料比较（±s）

表1 患者一般资料比较（±s）

2.2 三组患者拔管期间呛咳情况及呛咳分级的比较：A组患者发生呛咳的程度及概率显著大于B组及C组，差别有统计学意义（P＜0.05），B组发生呛咳的程度及概率要大于C组，差别具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者呛咳情况对比[n（%）]

2.3 三组患者拔管期间心率评价动脉压（MAP）比较：在T1时刻，三组间心率及血压不具有统计学意义（P＞0.05）差异无显著性，T2及T3时刻A组心率及血压变化显著强于B组及C组差别具有统计学意义（P＜0.05），T2时刻B组较C组心率血压略有上升但弱于A组，差别具有统计学意义（P＜0.05），T3时刻B组及C组心率及血压差别无统计学意义（P＞0.05）差异无显著性，见表3。

表3 三组患者心率及血压对比（±s）

表3 三组患者心率及血压对比（±s）

3 讨论

随着新型冠状病毒的蔓延，越来越多的潜在患者需要进行手术治疗，麻醉科承担了患者的手术麻醉、监护治疗、急救等工作，与患者呼吸道直接接触，因此麻醉科工作风险大，需要在做好自身防护的基础上开展各项医疗服务。而在手术麻醉过程中，除了气管插管外，气管拔管也会对手术相关人员造成传波传染。所以本文也利用了临床上容易获得且经济的药物利多卡因来做研究，以减少术后患者的呛咳，减少患者本身的并发症发生，以及减轻医护人员的感染概率。

有研究表明，气管拔管时由于气管内部感受器受到刺激，交感兴奋，致使儿茶酚胺大量释放，导致患者血流动力学发生剧烈波动[3]。目前常采用利多卡因局部应用或者静脉应用来控制全麻术后拔管期间可能出现的血流动力学变化[4]及呛咳等不良反应。此外，有文献报道显示，利多卡因也可以用于麻醉前诱导及麻醉期间应用，也能起到不错的效果[5]。手术结束前经气管滴入利多卡因可以通过气管及隆突表面抑制其上皮细胞下受体有效地抑制神经末梢向中枢传递，抑制心率增快及减低吸痰时刺激气管引起咳嗽[6-7]。有关静脉使用利多卡因抑制咳嗽的机制目前尚不明确，可能与利多卡因可以抑制气道C-纤维感受器的兴奋，选择性抑制脊髓水平的疼痛传导以及减少活动性周围神经纤维的强直神经放电有关[8]。还有研究表明，利多卡因在预防患者疼痛方面也有着显著作用[9]，这可能也对于静脉应用利多卡因来减少患者的血流动力学波动有关。

本研究研究表明在拔管期间，应用利多卡因之后，静脉组及气管内用药组的呛咳发生概率以及持续时间明显少于未用药组（P＜0.05）差异具有统计学意义。且气管内用药与静脉用药相比，在抑制患者呛咳上，气管内使用利多卡因较有优势（P＜0.05），但二者在患者心率及血压的影响上差别不大（P＞0.05）。

不过仍需注意的是，静脉应用利多卡因对于有严重心血管疾病的患者，以及房室传导阻滞、严重窦房结功能障碍的患者需要慎用[10]。气管内应用时也需要注意本来有肺部疾患，肺炎的患者，减少气管内用药对于原有疾病的影响。

综上所述，利多卡因在气管拔管期间是有显著作用，且能够很好的减少患者的呛咳以及维持血流动力学保持基本稳定。其中，镇咳效果以气管内应用为佳，对血流动力学影响二者无异。