左冠状动脉回旋支起源于右冠窦3例

刘东升，李彬

冠状动脉起源异常（AOCA）通常指左、右冠状动脉（右冠）未能正常从相对应的主动脉窦起源，而是异常开口于对侧主动脉窦或无冠窦、升主动脉甚至是肺动脉，并伴有冠状动脉（冠脉）走行异常。目前认为是胚胎期冠脉异常发育或未发育完全造成的[1]。本文报道了3例冠脉左回旋支起源于右冠窦的病例，旨在帮助临床医师提高对该类畸形的认识，避免漏诊，现总结如下。

1 病例

病例1 患者男性，48岁，主因“间断心悸9 d”入院。患者于9 d前无明显诱因出现心悸，伴头晕、恶心、呕吐，无明显胸闷、胸痛，于当地医院行冠脉CTA检查，可见第二对角支中度狭窄，建议进一步行冠脉造影检查，遂收入院。患者既往高血压病史5年，糖尿病病史6 d。入院查体：血压166/93 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率78 次/min，呼吸18 次/min，心肺无明显阳性体征。冠脉CTA（外院）示：第二对角支中度狭窄。心电图示：窦性心律，心率72 次/min，Ⅲ导联可见异常Q波，室性期前收缩。超声心动图示：各房室腔内径正常，左室射血分数（LVEF）59%，二、三尖瓣轻度反流。胸片及实验室检查未见明显异常。初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），无症状心肌缺血；②高血压病2级（很高危）；③2型糖尿病。完善准备后行冠脉造影（CAG）检查，经右侧桡动脉入路，应用5F TIG造影导管完成，术中显示前降支中段肌桥，收缩期不规则狭窄70%（图1A），右冠脉远段弥漫性不规则狭窄60%（图1B），左冠窦内未见回旋支，可见回旋支开口于右冠窦，中远段弥漫性不规则狭窄80%（图1C）。鉴于患者冠脉病变较轻，酌情给予抗血小板、稳定斑块治疗，针对冠脉肌桥给予小剂量β受体阻滞剂，强化控制血糖治疗后，患者顺利出院，随访良好。

病例2 患者女性，46岁，主因“间断胸闷1周，再发半天”入院。患者于1周前无明显诱因出现胸闷，伴背痛，持续3 h，于当地医院治疗后好转，具体治疗不详。半天前，患者上述症状再发，程度加重，休息10余min后可缓解，以“冠心病”收入院。既往糖尿病史多年，未规律用药，血糖控制欠佳。入院查体：血压132/85 mmHg，心率70 次/min，呼吸19 次/min，心肺无明显阳性体征。心电图示：窦性心律，心率67 次/min，未见明显ST-T改变。超声心动图示：各房室腔内径正常，LVEF 52%，二、三尖瓣少量反流。胸片未见异常。实验室检查：血糖8.9 mmol/L（正常值3.9～6.1 mmol/L），糖化血红蛋白7.7%（正常值4.8%～6.0%），肌酐38.2 μmol/L（正常值44～80 μmol/L），余未见异常。初步诊断：①冠心病，不稳定型心绞痛；②2型糖尿病。完善术前准备后行CAG检查，经右侧桡动脉入路，应用5F TIG造影导管完成，显示前降支近段弥漫性不规则狭窄50%（图2A），前降支中段局限性狭窄60%（图2B），左冠窦内未见回旋支，可见回旋支开口于右冠窦，中段局限性狭窄50%，远段弥漫性不规则狭窄80%（图2C）。鉴于患者回旋支病变段较远，未予血运重建治疗，酌情给予抗血小板、稳定斑块及扩冠治疗，强化控制血糖治疗后，患者顺利出院，随访良好。

图1 病例1冠脉造影结果

图2 病例2冠脉造影结果

病例3 患者女性，71岁，主因“间断胸闷1年，加重1周”入院。患者于1年前无明显诱因出现胸闷，位于心前区，持续＜10 min，休息后可缓解，症状间断发作，未规范治疗。1周前患者活动后上述症状再发，部位同前，程度加重，伴背部不适，持续时间延长，以“冠心病”收入院。既往高血压病史多年，未规律用药，控制欠佳。入院查体：血压190/75 mmHg，心率78 次/min，呼吸18 次/min。心电图示：窦性心律，心率67 次/min，一度房室传导阻滞，多导联T波低平。超声心动图示：各房室腔内径正常，LVEF 61%，二尖瓣及主动脉瓣少量反流。胸片未见异常。实验室检查：总胆固醇5.32 mmol/L（正常值0.00～5.18 mmol/L），余未见异常。初步诊断：①冠心病，不稳定型心绞痛；②高血压病2级（很高危）。完善术前准备后行CAG检查，经右侧桡动脉入路，应用5F TIG造影导管完成，显示前降支中段局限性不规则狭窄70%（图3A），右冠全程弥漫性不规则狭窄，最重90%（图3B），左冠窦内未见回旋支，可见回旋支开口于右冠窦，远段局限性狭窄70%（图3C）。于右冠行介入治疗，应用6F JR4指引导管，BMW为工作导丝，2.0×20 mm预扩张球囊以10-12 atm预处理病变（图3D），以Runthrough导丝保护分支，串联植入2.5×33 mm及3.0×33 mm支架各1枚（图3E），交换导丝后分别以2.75×15 mm及3.0×15 mm后扩球囊以16-18 atm完成后扩张，术后即刻效果良好（图3F）。术后常规给予双联抗血小板、稳定斑块等治疗后，患者顺利出院，随访良好。

图3 病例3冠脉造影及支架植入结果

2 讨论

根据起源异常不同，冠脉畸形分类方法有：两支冠脉开口于左冠窦；两支冠脉开口于右冠窦；左旋支起源于右冠窦；右冠起源于无冠脉窦；前降支及左回旋支独立开口于左冠窦；单支冠脉；冠脉起源于肺动脉[2]。此外还有按是否影响心肌灌注分类。冠脉起源异常（AOCA）的发生率，国内外统计数据略有不同，在0.27%～7.44%间[3-10]，国外文献报道左回旋支起源于右冠窦为最常见的AOCA类型[11]，国内统计学数据显示该类型AOCA占全部冠脉造影患者的0.022%～0.024%[3-5]。

对于左回旋支起源于右冠窦者，可进一步分为左回旋支单独开口和其与右冠脉共同开口两型，两种类型均予以相关报道[5,12]，本文报道的3例患者均为左回旋支与右冠共同开口，只是共干部分很短，造影导管稍深插或角度有所偏差即不可显示另一血管，在行右冠选择性造影过程中稍回撤换旋转导管时可见到轻微显影的回旋支（图1b、2b、3b箭头所指），因此有学者指出，当左冠造影仅见左主干及左前降支而未见左回旋支时，除左回旋支先天缺如及自开口完全闭塞两种可能外，还需考虑其开口于右冠窦或其他异常位置的情况，以防漏诊。操作中作者的体会是：当怀疑存在左回旋支起源于右冠窦时，如右冠造影过程中完全无回旋支显影，可在右冠造影后稍回撤导管或稍逆时针旋转导管，也可同时完成上述两个动作，即使回旋支轻微显影，明确该情况后稍前送导管即可将头端稳定于回旋支内，造影便可顺利完成；如导管无法固定于该处，也可送入PTCA导丝至右冠远端，此时再回撤并旋转导管，即可顺利完成造影（如病例3操作过程）；如上述操作均无法证实，也可于右冠窦内行非选择性造影。

对于AOCA可能造成的危害，目前尚无确切结论，有研究表明单纯开口异常多不引起明显症状[13]，而异常起源部分血管的走行位置在其危害程度上起决定作用，若其走行于主、肺动脉根部间，会受到两动脉挤压，严重时可出现心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常甚至猝死[14]；若走行于肺动脉根部前或主动脉根部后，则多无严重危害，本文报道的3例患者该段血管均走行于主动脉根部后方，均无明显危害，既往报道病例也多为此走行方式[12,14]。因此，广大医师在临床中需注意此类情况，防止漏诊。