血清脑啡肽酶与慢性心力衰竭的相关性研究

2020-07-22刘赛磊张雪娥靳妮赵朵

中国循证心血管医学杂志 2020年6期

刘赛磊，张雪娥，靳妮，赵朵

心力衰竭（心衰，HF）是由各种心脏病引起的终末期心脏病的临床综合征。在中国，心衰发病率为0.9%，患病率随年龄增长而显着增加[1,2]。其临床表现和特征大多相似，但原因往往不同，大多数患者很难找到确切原因，因此，给疾病的诊疗带来了很大困扰。寻找特定的靶向物质来检测心衰严重程度已经迫在眉睫。现有的心力衰竭标志物如脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）已经在临床上得到广泛验证和应用。近年来，脑啡肽酶（NEP）作为诊断心衰的新靶点引起了广泛关注[3]。目前，相关报道证实，NEP可用作心力衰竭患者的病理生物标志物[4]。本文将在慢性心衰的基础上，分析脑啡肽酶在慢性心衰中的作用机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年9月至2019年4月于山西医科大学第二医院心血管内科收治的符合心衰诊断的患者58例，其中男性37例，女性21例，平均年龄（68.76±11.75）岁。并同时选取同一时间于我院行健康体检者26例作为对照组，男性15例，女性11例，平均年龄（57.92±15.27）岁。收集并详细记录所有研究对象的一般资料情况，包括年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压史及心血管病家族史等。纳入标准[2]：①根据美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级的Ⅱ～Ⅳ级的心衰；根据《2018年中国心力衰竭诊断和指南》，按照射血分数（EF）高低分为射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰、射血分数中间值的心衰；②对照组随机抽取与之相匹配的无心功能不全的患者；③实验室检查显示心衰相关标志物异常且有明显动态变化；④所有患者入院后接受心脏彩超、胸片及相关化验等。排除标准：①急性心衰；②急性心肌梗死，行PCI术后3个月内；③心脏瓣膜病、先天性心脏病、心包疾病、肥厚型心肌病及限制性心肌病；④严重的脑血管性疾病、呼吸系统疾病、先天性的胸部及纵隔畸形；⑤严重的肝功能或肾功能损害（eGFR＜30 ml/min/1.73 m2）；⑥全身炎症性疾病等。

1.2 实验分组 ①依据心功能分级（NYHA分级）分为：心功能Ⅱ级组，心功能Ⅲ级组，心功能Ⅳ级组；②根据《2018年中国心力衰竭诊断和指南》[2]，按照射血分数（EF）高低分为射血分数降低组、射血分数保留组、射血分数中间值组；③对照组。

1.3 血浆标本收集和处理常规生化检查所有血样均于入院的第2 d清晨取肘静脉血标本4 ml，共2份。第一份标本送往本院检验科化验室采用全自动生化分析仪测定肝功能谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）及总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）。第二份标本收集于柠檬酸钠抗凝管中，均于采血后30 min内以3000 r/min离心15 min，收集上清液放于EP管中，编号后存放于-80℃冰箱中冻存，以备检测脑啡肽酶水平。

1.4 血清NEP水平的测定测定脑啡肽酶的试剂盒：使用的试剂盒是HM11085，检测范围：25 pg/ml～2000 pg/ml；灵敏度：≤5 pg/ml；测定脑啡肽酶的浓度应用ELISA法检测，试剂盒及技术支持来自武汉贝茵莱生物科技有限公司，实验操作步骤严格按照试剂盒所提供配套说明书进行，吸光度值测定由酶标仪在山西医科大学第二医院实验室完成。

1.5 心脏彩超检查所有入选者均由经验丰富的超声医师测定左心房内径（LA）、左室射血分数（LVEF）及左室舒张末期内径（LVEDD）（采用 Vivid E9超声诊断仪，M5S超声探头，频率为3.5 MHZ，帧频70～80帧/秒；LA：＜35 mm，LVEF＞50%，LVEDD＜55 mm）。

1.6 依据美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级和超声心动图测定LVEF分型所有患者心脏彩超均由经验丰富的超声科临床医生完成，彩超结果均在主任医师指导下分析；并按照射血分数（EF）高低进行分型，心力衰竭程度用心功能分级（NYHA分级）评估[1,2]。

1.7 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料数据均以均数±标准差表示，两两比较满足正态性和方差齐性采用t检验，多样本均数的比较满足条件采用单因素方差分析，不满足采用秩和检验；定性资料用率或构成比表示，不同组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者基线资料比较对照组与心衰组一般临床资料比较，年龄、饮酒史，糖尿病史，ALT和TC方面存在差异，差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 各组血清NEP水平及LA、LVEDD的比较心衰组血清NEP水平较对照组减低，差异有统计学意义（P=0.001）；实验组LVEDD较对照组升高，差异有统计学意义（P=0.026）；实验组LA水平较对照组升高，差异有统计学差异（P=0.001）（表2）。心衰组中血清NEP三组间比较，组内存在差异（F=3.757，P=0.030），两两比较结果，心功能Ⅱ级组与Ⅲ级组有统计学差异（P=0.037），心功能Ⅱ级组与Ⅳ级组有统计学差异（P=0.036），心功能Ⅲ级组与Ⅳ级组无统计学差异（P=0.731）。左房内径（LA）变化不明显，在各个组间无统计学差异（P＞0.05）；LVEDD未随心功能进展而变化，各组间无统计学差异（P＞0.05）（表3）。

表1 各组基线资料比较（）

注：ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油

2.3 N E P 表达水平与射血分数水平的关系射血分数降低组与射血分数中间值组比较（P=0.616），射血分数降低组与射血分数保留组比较（P=0.344），射血分数中间值组与射血分数保留组比较（P=0.123），各组间无统计学意义（表4）。

表2 血清NEP水平及LA、LVEDD在两组中的比较（）

注：NEP：脑啡肽酶；LVEDD：左室舒张末期内径；LA：左房内径

表3 NEP水平及LA、LVEDD在不同心功能组的比较（）

注：NEP：脑啡肽酶；LA：左房内径；LVEDD：左室舒张末期内径；与心功能Ⅱ级组比，aP＜0.05

表4 血清NEP表达水平与不同射血分数水平组的比较（）

注：NEP：脑啡肽酶

2.4 相关性分析心衰组血清NEP水平与BNP、射血分数水平（EF值）、左房内径及左室舒张末期内径无明显相关性（分别是r=0.02，P=0.89；r=-0.05，P=0.70；r=-0.18，P=0.19；r=-0.01，P=0.94）（图1）。

3 讨论

图1 血清NEP表达水平与相关指标的pearson相关分析（n=58）

本实验进行多组对比，不仅分析了血清NEP与不同级别心功能患者的相关性，也对不同射血分数的HF患者进行比较。实验结果显示：①心衰组血清NEP水平较对照组显著降低，原因可能是患者自身机体代偿消耗NEP，达到缓解其心衰的目的；②通过对心衰组不同心功能级别NEP水平进行对比，心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者的血清NEP水平较Ⅱ级显著降低，说明心衰程度越重，机体代偿越明显，会产生大量的BNP或脑钠肽类物质，消耗血清NEP，使其浓度水平明显下降。因此，血清NEP在慢性心衰进展过程中起着重要作用；③而心衰组不同射血分数级别的血清NEP水平却相差不大，说明不同EF值的慢性心衰患者的代偿能力情况不尽相同，因而对血清NEP的消耗也大相径庭。当检测技术能够达到更便捷、更稳定、更准确时，血清NEP的水平可以为慢性心衰的诊断提供新的实验室证据。陈大伟[4]等研究显示，与心脏功能正常者对比，射血分数保留的心功能不全患者血清脑啡肽酶水平显著降低，成果与本实验的研究结果相一致[4]。慢性心衰在临床治疗上，不仅需要关注患者的症状及预后情况，还应该了解代偿不足所导致的严重后果[5]。为了改变这一现状，我们除了关注血清NEP诊断价值之外，其延伸的治疗作用同样不容忽视。

利钠肽通过抑制肾素和醛固酮分泌，增加肾小球滤过率，抑制肾髓质集合管中钠的重吸收，从而达到减少前后负荷，舒张血管的效果[6,7]。而NEP可以降解多种肽，包括利钠肽、血管紧张素等[8]。因此，随着对利钠肽家族的深入研究，人们开始利用它来治疗心力衰竭。治疗措施包括直接注射外源性BNP或使用中性内切核酸酶抑制剂来增加内源性BNP的浓度，以达到治疗心力衰竭的效果[9,10]。

研究发现NEP还能作为药物的靶点[11]。根据NEP自身的特性，开发研究出了一种对于慢性心力衰竭患者非常有意义的药物——沙库巴曲缬沙坦（LCZ696）[12]。其本质是由NEP的抑制剂——沙库巴曲和ARB类药物——缬沙坦混合而成的。沙库巴曲容易在体内去乙基化后成为有活性的NEP抑制剂[13]。而选择ARB类药物，因为其更能减少患者的干咳及全身水肿的发生概率。并且，使用ARNI还能够增加BNP浓度，扩张血管，减少尿中蛋白的含量，改善局灶节段性肾小球硬化性疾病和改善微循环等等一系列的作用[14]。它不仅可显著降低慢性心力衰竭患者的住院率，而且还能改善心血管病死亡终点的发生率[15]。

本研究受客观条件限制，导致结果有效性下降。分析原因可能有：纳入样本量较少，导致实验前的年龄、饮酒史、糖尿病史等部分指标存在统计学差异；严重心力衰竭病例较少等。我们期待进行大样本、多中心研究，多个不同的时间段测量患者的NEP浓度，并长期随访，观察NEP浓度的变化及其远期预后，进一步明确NEP的指导意义。结合以往的研究成果，并不断完善检测方法，NEP有望成为心力衰竭诊断和治疗的新的生物标志物[16]。