基于古今医案云平台(V2.1)的中医药治疗肩周炎用药规律研究

杨伟毅 刘金文△

1.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120；2.广东省中医院骨三科，广东 广州 510120

肩周炎又名肩关节周围炎，是一种慢性无菌性炎症。中医学称其为“肩漏风”、“凝肩”，临床主要表现为肩部周围肌肉的酸重疼痛，具有较为明显的肩关节活动范围受限以及肩关节强直等临床表现[1-2]。肩周炎好发年龄为50岁左右，故又称为“五十肩”[3]，女性发病率较男性高，大约为3∶1，左肩患肩周炎概率高于右肩部[4]，人群患病率2%～5%[5]。随着我国老年人口的不断增多，肩周炎发病率呈持续上升的趋势，其防治将是未来医疗系统必须面对的重大医疗卫生问题[6]。目前肩关节周围炎疼痛的机制仍未明确[5, 7]，现代临床医学主要应用非甾体抗炎药以及肌松药等进行对症治疗，其临床疗效多不确切。中医药在预防治疗肩周炎方面，具有其独特的优势[8-9]，且内服中药汤剂已然被证实是一种有效治疗肩周炎的重要治疗手段[10-11]。

传统中医药对于肩周炎的治疗有其独特的理念和较好的临床治疗效果，古今中医学家总结了大量的临床案例，然而零散的医案方药无法更好地反映中医药复方治疗肩周炎的组方以及用药规律。古今医案云平台搜集了逾30余万条医案的详细资料[12]，其中同样包括有关肩周炎的临床病案，因此本研究将运用该软件检索有关肩周炎的古今医案，并运用古今医案云平台集成的数据分析以及数据挖掘功能，对中医药复方治疗肩周炎的用药以及组方规律进行深度的挖掘分析，希望为临床提供治疗肩周炎的中医药复方经验提供一定的证据及思路。

1 材料及方法

1.1 数据来源 以古今医案云平台(V2.1)中整理的古代医案库(主要包括明清以前的医案和民国时期的医案内容)、现代医案库(主要包括发表在期刊文献上的近现代名医医案)、名医医案库(主要包括近现代的名老中医医案)、共享医案库(主要包括名老中医工作室的一手医案资料)为数据来源。检索条件：西医疾病名称=肩周炎OR中医疾病名称=五十肩OR中医疾病名称=肩漏风OR中医疾病名称=肩凝症，模糊查询。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①基本资料完整无缺失，基本资料包括姓名、性别、年龄、初诊及复诊情况、病史、疾病症状、舌苔脉象、中医诊断、证型、治则治法、处方以及用量用法。②西医诊断明确为肩周炎，且为第一诊断，医案现病史、症状、疾病诊断、中药字段完整。

1.2.2 排除标准 ①中药处方中组成不完整(有方无药、缺少药味，药物组成不明确)；②外用的熏洗类中药；③基础疾病复杂，用药数量混杂，可能对疗效评价产生严重影响的病例，依靠笔者的临床经验进行排除。

1.3 数据规范 选择古今医案云平台(V2.1)中医案统计的相关分析模块，利用该平台的医案标准化功能，对医案中的中药数据进行标准化处理，若有特殊情况软件无法处理，则人工进行统一的数据规范校正。如“生甘草”规范为“甘草”。以上中药名称的规范化参考的规范或标准为：《中华人民共和国药典》(2015年版)。

1.4 数据分析 古今医案云平台(V2.1)系由中国中医科学院中医药信息研究所自主研制开发，该平台收录了近30余万条古今医案数据，集成了频次统计、互信息分析、社团分析、关联分析、复杂网络分析、聚类分析等数据统计及分析方法，采用基于国家、行业标准的中医药数据标准化处理方法。主要用于解决名中医经验学习、传承与挖掘工作中的数据采集、管理、分析、利用等问题。

采用古今医案云平台(V2.1)的集成分析功能，对符合本研究纳入标准的处方数据进行频次统计、药性分析、归经频次统计，利用聚类分析(聚类方法取 Ward 方法，距离类型设置为欧氏距离)得出常用中药的分类，通过以上数据统计分析方法，实现对中医药治疗肩周炎组方用药规律的研究。

2 结果

2.1 方剂录入情况 通过初筛以及按照本研究制定的纳入以及排除标准进行医案检索后，共纳入符合标准的方剂222首。

2.2 药物频次统计 在符合本研究研究标准的222首用药组方中，包含中草药262味，将方剂中涉及的中草药按照频次高低进行排序，通过统计发现前5位的中草药分别为：当归、桂枝、白芍、姜黄、甘草，使用频次≥30次的草药共有17味。见表1。

表1 出现频次≥40 的药物

2.3 药物四气统计 经数据统计，222首方剂中，所采用的中药的四气多以温性、平性、微寒、微温性为主，辅以寒性、凉性药物。见表2、图1。

表2 222首方剂中中药四气频次表

图1 中药四气雷达图

2.4 药物五味统计 经数据统计，222首方剂中，所采用的中药的五味多以辛味、甘味、苦味为主，辅以微苦味、酸味药物。见表3、图2。

表3 222首方剂中中药五味频次表

图2 中药五味雷达图

2.5 药物归经统计 经数据统计，222首方剂中，所采用的中药的归经多以脾经、肝经为主，辅以心经、肺经。见表4、图3。

表4 222首方剂中中药归经频次表

图3 222首方剂中中药归经雷达图

2.6 聚类分析 对222首方剂中，中草药治疗肩周炎的案例中频次最高的20味中药进行聚类分析，聚类分析结果的结果如图4所示。以距离≥6为分组界限，可将上述20味中药分为5组，具体分组是第1组为当归；第2组为姜黄、红花、三七；第3组为甘草、葛根、大枣、防风、桂枝；第4组为桂枝、白芍；第5组为羌活、川芎、蜈蚣、黄芪、生姜、赤芍、桑枝。

3 讨论

中医认为，肩周炎发病主要因为筋骨衰老颓变，气血不足且营卫虚弱，再因外感风寒湿邪，引起机体的气血瘀阻、痹阻经络，痛则不通，因此产生肩周炎临床常见的肩痛、关节功能障碍，归属中医学“肩凝”“五十肩”“肩痹”等范畴[13]。西医认为[14]，肩周炎众多原因导致肩关节周围组织、关节滑膜的一种慢性无菌性炎症，进而引起肩周组织的粘连，引起肩关节活动功能障碍。广东省名老中医、骨伤科教授刘金文认为肩周炎多发中老年人，主因气血渐衰，不能濡养筋脉，复因外伤六淫邪气进而致病，因此临床治疗上常常需要活血化瘀、行气止痛、化湿祛风以及散寒[15]。亦有医家认为，肩周炎的治疗当针对其发病的病因病机三因制宜选用补气养血、益肝肾、温经络、活血消肿止痛、祛风湿等治法[16]。

在本次数据挖掘中，通过分析中草药应用频次从高到低的排序中，排名前五的分别为当归、桂枝、白芍、姜黄、甘草。本研究认为治疗肩周炎的中草药以温阳活血、化瘀止痛为主，当归补血活血、缓急止痛，桂枝温通经脉、助阳化气，白芍缓急止痛、平肝养血，姜黄破血行气、通经止痛，甘草调和药性、补脾益气、缓急止痛，甘草虽然频次较高，但是仅为用药规律发现的一个侧面，甘草在复方中应用的关键性仍需结合临床实际，具体实际分析甘草在处方中的地位因此本次研究认为温阳活血、化瘀止痛是治疗和控制肩周炎的基础用药。

通过分析统计中药的属性发现中医药治疗肩周炎温性、平性的药物为最多，其次微寒、微温药物。肩周炎发病时主要以肩周关节或软组织的疼痛以及肩关节的活动障碍为主，根据通则不痛，痛则不痛的理论指导，肩周炎与瘀关系密切，且肩周炎是以关节凝滞为主要症状，故治法多从行气活血化瘀为法[17]。《素问·阴阳应象大论》中提到“形不足者，温之以气”，认为治疗慢性虚损类的疾病可用温性药与滋润厚味的药物为主。根据瘀则不痛，不痛则痛的理论指导，运用温性药物可行气活血，血行则通，便可化瘀，可进一步缓解肩周炎瘀的状态，进而缓解症状。现代药理研究表明[18]，平性类的药物具有抗菌以及消炎作用，有利于降低的肩周软组织的炎症水平，对肩周炎起到治疗作用。由此可以推测中医药在治疗肩周炎时选用寒性温性、平性药物以活血化瘀，消炎止痛。对中药的属性(五味)分析可以发现，中医药治疗肩周炎主要应用辛味、甘味、苦味为主，中医认为辛味药物可益气生血、温补阳气，进而可使气血生化有源，可濡养肩周筋脉、行气活血，进而化瘀；苦味药物能坚、可泻、可燥，坚机体之阴，泻机体之邪火，燥机体之邪湿；而在甘味药物则认为其能缓、能和、可补，甘味药和诸药，且能缓急止痛；辛甘苦三类药为主，一则可温阳、行气、活血、化瘀，一则可泻肩周炎之热，一则可缓其之痛，是一则标本兼调的重要思路，应得到临床的推广和运用。刘金文教授认为在治疗肩周炎上当注意此类思路的运用，且认为肩周炎气血亏虚、瘀血外邪均贯穿病程，在化瘀祛邪同时，补益气血亦为重要。从本研究涉及的中药归经统计结果发现，中医药治疗肩周炎中的药物中归属脾经、肝经为主。中医认为，脾主肌肉，主运化，为后天之本，起到维持消化功能及将食物化为气血起着重要的作用。肩周炎多发于中老年人，气血衰弱，亦是本病一大致病因素，且脾主肌肉，因此药物归经亦脾经为主，意在改善机体的气血状态，使得肩周肌肉得以濡养；归肝经实有定位的意义，肝经在体则合筋，筋具有收缩肌肉，连接关节的特点，影响骨关节的运动。而痛肩周炎病位明确，主要在肩周关节处，因此本研究中治疗肩周炎的复方中药中，肝经药物较多，可使得肝血濡养，进而使得筋骨灵活、强韧。

通过对中医药治疗肩周炎的药物进行聚类分析，聚类后分组主要以活血化瘀、温阳行气、缓急止痛为主要治则。其中当归为独立一组，说明当归是中医治疗肩周炎中具有代表性的活血化瘀，推荐在治疗肩周炎中作为基础用药；姜黄、红花、三七为一组，主要有温阳活血、化瘀止痛的功效，是治疗肩周炎疼痛、活动障碍的一个代表组合；桂枝、白芍温阳行气、缓急止痛，亦是针对肩周炎症状的药对。

本次数据挖掘基于古今医案云平台(V2.1)中整理的古今医案对222诊次的中草药复方治疗肩周炎进行统计分析，发现中医药治疗肩周炎多以温阳活血、化瘀止痛的药物为主，多以温性、平性、归脾经、肝经的药物。诸药配伍主要体现温阳行气、化瘀止痛的重要思想，同时重视运用调理脾胃的药物，强护后天之本的运化功能，进而补益气血，濡养筋脉，从标本兼治角度提高肩周炎的治疗效果。