局部枸橼酸抗凝在重症患者肝功能异常中的应用

李景栋

（沈阳市第四人民医院急诊重症医学科，辽宁 沈阳 110031）

在当前临床治疗中，枸橼酸局部抗凝可以有效降低重症患者并发症的发生，并且可以延长滤器使用年限，保证患者预后。但是对于本身存在凝血功能障碍的肝功能受损患者而言，使用枸橼酸抗凝治疗依然存在风险，会有少部分枸橼酸进入到血循环系统中参与代谢，并且这种代谢是在肝脏内完成的。针对这种情况，必须要进一步了解局部枸橼酸抗凝在重症患者肝功能异常中的疗效，为进一步治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院于2017年1月至2018年1月收治的80例重症合并肝功能障碍患者，将其分为观察组、对照组。其中观察组患者40例，包括男22例，女18例，平均年龄（51.3±5.1）岁，按照Child分级结果，有A级患者22例，Child B级患者8例，ChildC级患者10例；对照组患者40例，包括男24例，女16例，平均年龄（52.1±4.9）岁，根据Child分级结果，有A级患者19例，Child B级患者9例，ChildC级患者12例。

1.2 方法：对照组患者采用肝素化抗凝，预冲管路、滤器后，充分浸泡，并连接患者股静脉单针双腔管，运行CVVH（连续静脉-静脉血液滤过），将血流速度设置为150 mL/min，置换液速度25 mL/（kg·h）。在对照组方法的基础上，观察组、研究组患者接受枸橼酸治疗，用4%成品枸橼酸钠（输血用枸橼酸钠，国食药监械（准）字2014第3661623号，苏州莱士输血器材有限公司）治疗，枸橼酸钠的速度为180 mL/min，置换液采取稀释前的70%+稀释后30%，置换液速度25 mL/（kg·h）；用10%葡萄糖酸钙注射液自滤器后静脉回路端持续微量泵。

1.3 观察指标：在CVVH运行后的4 h、12 h取患者体内动脉、滤器后静脉血做血气分析等，并记录患者碳酸氢钠总量、总钙/游离钙比例、凝血指标、肝功能、酸中毒发生率等资料。

1.4 统计学处理：采用SPSS 22.0软件对本次研究的相关数据进行处理，以t值、χ2值检验数据间的差异，当P＜0.05时，认为数据差异具有统计学意义。

2 结果

结果发现，两组患者的血pH值数据差异不明显，观察组患者的评分为（7.42±0.08），对照组患者频分为（7.31±0.09），P＞0.05；但是碳酸氢钠、总钙/游离钙比值上存在数据差异，并且两组患者的CVVH运行时间分别为（40.3±5.5）小时/次（观察组）、（46.3±5.2）小时/次（对照组），P＜0.05，见表1、表2。

表1 两组患者枸橼酸应用效果（±s）

表1 两组患者枸橼酸应用效果（±s）

同时统计两组患者出现的并发症与死亡情况后，发现观察组患者的死亡例数为0次，明显少于对照组的2次，P＜0.05，见表2。

表2 两组患者并发症与死亡例数

在对观察组患者亚组分析之后，结果显示，ChildA级患者治疗过程中，pH值、总钙/游离钙比值基本正常；ChildB级患者在经过调整后，基本上可以保证正常的酸碱平衡，总钙/游离钙保持在2.5左右，与对照组相比，P＞0.05。而Child C级患者治疗过程中出现了明显的代谢性酸中毒，在经过补充碳酸氢钠后无法取得满意的纠正效果，凝血指标延长、酸中毒发生率、血滤TMP及均高于对照组，单次治疗时间少于对照组，P＜0.05。

3 讨 论

重症患者的病情危急，并且并发多种脏器功能损伤，从人体生理学角度来看，肾脏早期就是最容易受累的器官，因此床边血滤支持已经被广泛的应用在严重内环境紊乱、急性肾损伤等病症中，但是随着治疗的发展，患者依然会存在凝血系统、循环等系统伤害，所以重症患者的临床治疗必须要从全局的角度考虑。随着相关技术进一步发展，肝素与低分子肝素的全身抗凝技术的发展有效满足治疗要求，但是大量使用会引发出血并发症。而枸橼酸的局部抗凝可以有效避免这一问题，但是对于肝脏功能损伤的患者在CVVH治疗过程中，对于是否可以科学应用枸橼酸还存在一定的争议[1]。

枸橼酸抗凝最早被应用在血制品与体外循环抗凝中，并且随着现代药理学研究的深入，学者发现枸橼酸在抗凝中具有抗凝效果，该药物通过与血清中的离子钙合成枸橼酸钙，因此会进一步降低钙离子比例[2]；同时钙离子作为血清中的内源性与外源性凝血的重要组成部分，有效降低钙离子比例有助于发挥抗凝效果。而滤器后静脉回路端可以补充新的钙离子，让人体内的凝血功能逐渐趋于正常；剩余的枸橼酸会在人体的肝脏内形成新的循环，并作为碳酸氢根排泄，不会产生遗留效应。因此在临床治疗阶段，应用枸橼酸具有先进性，与低分子肝素等药物相比，使用枸橼酸可以有效降低并发症发生率，并将患者的各项生命指标维持在满意状态。因此，枸橼酸的局部抗凝被广泛的应用在临床上，但是其应用主要局限于无严重肝脏功能损伤的患者。文献认为，在肝功能障碍患者中，若枸橼酸没有被滤器清除而导致部分枸橼酸进入到患者体内后，影响三羧酸循环效果，导致阴离子间隙增加的代谢性酸中毒发生[3]。从本次研究结果可以发现，两组患者的治疗效果存在明显的差异。同时也有文献[4]研究认为，肝功能障碍程度越高，则体内枸橼酸会更多的聚集，出现代谢障碍。同时患者在接收枸橼酸治疗中，体内的游离钙、总钙水平被认为是影响疗效的关键，这一点也经常会被医师忽略。在目前临床治疗中，医师会更多的关注体内与滤器后的钙离子水平来确保抗凝效果，所以血清总钙只能通过生化检测的方法获得，连续监测的难度较大[5]。

也有研究认为，抗凝效果与出血风险一直是血液净化治疗中的关键，尤其是合并肝脏功能障碍的患者而言，往往挥着伴有凝血功能障碍的患者，使用局部枸橼酸抗凝治疗可以避免干抗凝素治疗中存在的风险，这些对于患者疾病的治疗而言是有利的。文献[6]在相关问题研究中，选取了46例肝功能障碍且需要实施CVVH治疗的患者进行了分析，结果显示上述患者在接受局部枸橼酸抗凝治疗后，每个人的平均治疗时间达到了（46.6±1.47）h，并且治疗期间无因为滤器凝血而终止治疗的问题。这一结果证明，对于肝功能障碍患者实施局部枸橼酸治疗具有科学性，不影响肝功能患者凝血功能水平，因此可以被有效的应用在患者临床治疗中[7]。

同时从本文研究结果来看，两组患者在经过局部枸橼酸抗凝治疗之后，所取得的治疗效果存在明显的数据差异，其中重度肝功能损伤患者凝血指标、肝功能、酸中毒发生率等数据相比，存在明显的数据差异（P＜0.05）。并且两组患者的并发症发生率存在数据差异，其中观察组患者出血事件、更换抗凝方式各为1次，与对照组的3次（出血事件）、2次（更换抗凝方式）相比，P＜0.05。上述结果证明，局部枸橼酸抗凝技术在重症患者肝损伤治疗中的应用效果理想，值得推广。

也有很多学者对局部枸橼酸的治疗先进行了分析，例如文献在相关问题的研究中，选取10例肝功能障碍患者为对象，在患者治疗前，患者存在明显的代谢性酸中毒问题，但是随着治疗的深入，发现局部枸橼酸组患者的血清钙离子逐渐被控制的理想范围内，但是非枸橼酸治疗组患者的血清钙离子变化更明显，因此认为局部枸橼酸治疗效果显著[8]。也有研究认为，在治疗过程中均未出现新发酸碱失衡和电解质紊乱，少数患者在治疗前存在酸碱平衡失调及血清总钙异常者，在治疗过程中均得到纠正，治疗后总钙浓度虽较前增高，也具有统计学意义，但并无临床意义[9]。也有研究发现，与肝素抗凝比较，局部枸橼酸抗凝滤器使用寿命较前者明显延长，且因滤器凝血而终止治疗的患者数量明显降低，根据这一结果可以肯定其治疗效果，具有安全性高的优点，并且可以获得稳定的临床治疗效果，这是其他治疗方法所不具备的[10]。

综上所述，在重症患者肝功能异常临床治疗中，采用局部枸橼酸抗凝疗法可以取得满意的治疗效果，与传统治疗方法相比，局部枸橼酸抗凝有助于改善患者肝功能指标，这对于疾病的临床治疗具有重要意义，因此应该成为临床治疗的重点。