红细胞体积分布宽度(RDW)在乙肝肝硬化中的临床意义

杨晨辰，徐丽娜，蒋立会

(上海市第六人民医院东院 感染科，上海201306)

红细胞体积分布宽度(RDW)是反映外周血红细胞体积异质性的参数，多用于血液系统疾病的诊断。很多学者发现，RDW在除了血液系统的其他领域有着特殊的临床意义。有研究报道RDW可以独立预测急性心肌梗塞、慢性心力衰竭等心血管疾病患者的预后，且RDW水平的升高与普通人群死亡风险增加有关[1,2]。还有研究发现RDW与非酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化和原发性胆汁性肝硬化等慢性肝病的严重程度相关[3-6]。我们观察了RDW在乙肝肝硬化和慢性乙型病毒性肝炎(CHB)患者中的特点，探讨RDW与乙肝肝硬化之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析上海市第六人民医院2018年1月至12月感染科住院患者，男51例，女25例，根据2015年中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合制订发布的《慢性乙型肝炎防治指南》及上腹部影像学表现分为两组：

乙肝肝硬化组：共31例，男21例，女10例，年龄32-69岁，HBsAg阳性>6个月且上腹部彩超提示肝硬化，伴或不伴脾大或腹水。肝硬化组患者根据患者一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原延长时间进行Child-Pugh评分，5-6分为A级，7-9分为B级，≥10分为C级。

CHB组：共45例，男30例，女15例，年龄33-67岁，HBsAg阳性>6个月，ALT>50 U/L，上腹部彩超提示无异常(肝脏表面光滑，密度回声均匀)。

上述两组患者均未经抗病毒治疗。均排除其他肝炎病毒、获得性免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、EB病毒等重叠感染以及自身免疫性肝炎、酒精性肝病等疾病；无高血压、糖尿病等慢性疾病，无甲亢类合并症或其他自身免疫性疾病；无其他重大疾病者(如严重心脏、肾脏疾病等)；非妊娠及哺乳期妇女；无精神类疾病。

同时选取39例健康体检者，其中男25例，女14例，年龄 26-66岁。

各组间年龄、性别无统计学差异。

1.2 方法

检测血常规[正常参考值为：RDW (11.6-14.4)%，PLT (125-350)×109/L]、HBV血清标记物(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb)、HBeAg定量(正常参考值为0-1S/CO)、外周血HBV DNA载量(检测下限为20 IU/ml)、外周血清肝功能(正常参考值为：ALT 0-50 U/L、AST 0-50 U/L、TBIL 5-21 μmol/L /L、白蛋白 35-52 g/L、前白蛋白 180-390 mg/L)、全血凝血功能(正常参考值为：APTT 23.3-32.5 s、PT 11-14 s)，以上数据均为上海市第六人民医院检验科检测，上腹部彩超为彩超室或体检中心检查。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 各组PLT、ALT、AST、TBIL、白蛋白、前白蛋白、HBeAg、HBV-NDA、PT、APTT水平

CHB组、乙肝肝硬化组和健康对照组各指标结果见表1。

表1 各组PLT、ALT、AST、TBIL、白蛋白、前白蛋白、HBeAg、HBV-NDA、PT、APTT水平

2.2 各组间RDW水平比较

乙肝肝硬化组RDW水平显著高于CHB组(t=4.46，P<0.01)及健康对照组(t=8.01，P<0.01)，CHB组RDW水平显著高于健康对照组(t=4.97，P<0.01)(图1)。

图1 各组红细胞平均分布宽度(RDW)水平

2.3 乙肝肝硬化患者Child-Pugh评分为A、B、C的三组间RDW水平比较

Child-Pugh评分为C的肝硬化组患者RDW水平显著高于评分为A和B的患者(t=7.28，P<0.01；t=2.29，P<0.05)；Child-Pugh评分为B的患者RDW水平显著高于评分为A的患者(t=3.10，P<0.01)(图2)。

图2 乙肝肝硬化患者不同Child-Pugh评分等级的RDW水平

2.4 各组RDW水平与PLT、ALT、AST、TBIL、白蛋白、前白蛋白、HBeAg水平、HBV-DNA载量的相关性分析

CHB组及乙肝肝硬化组RDW水平均与TBIL水平呈正相关(r=0.45，P<0.01；r=0.41，P<0.01)，与白蛋白呈负相关(r=-0.43，P<0.01；r=-0.578，P<0.01)，与前白蛋白亦呈负相关(r=-0.47，P<0.01；r=-0.48，P<0.01)；乙肝肝硬化组RDW水平与Child-Pugh评分呈正相关(r=0.67，P<0.01)(表2)。

各组RDW水平与PLT、ALT、AST、HBeAg水平、HBV-DNA载量无显著相关性(表3)。

表2 各组RDW水平与TBIL、白蛋白、前白蛋白及Child-Pugh评分之间的相关性分析

表3 各组RDW水平与PLT、ALT、AST、HBeAg状态及HBV-DNA载量之间的相关性分析

3 讨论

RDW是实验室检查的常规参数，主要反映了红细胞的体积大小及分布密度。RDW升高多提示各种贫血、造血异常或者先天性红细胞异常。近年来，一系列研究证明RDW可作为肺癌[7]、肺动脉高压[8]、外周动脉疾病[9,10]、急性心肌梗死[11]、急性感染[12]等多种疾病的独立预测因子。在肝脏疾病方面，RDW水平的升高是非酒精性脂肪肝进展为肝纤维化的独立因素[6]，是自身免疫性肝炎严重程度的一个预测指标[13]，并且能预测戊肝患者肝衰竭的发展[14]。

慢性乙型病毒性肝炎是全球肝病发病和死亡的主要原因，有相当比例的CHB患者可能发展为肝硬化。肝硬化诊断的金标准是肝活检，但活检受到侵袭性、取样有误差、成本、依从性差和禁忌证的限制，未能广泛的应用于临床。而RDW通过简单的血常规检测就能获得，并不增加额外的经济负担，且被认为与HBV感染及肝硬化有关[15-19]。我们的研究发现，RDW水平在乙肝肝硬化患者中显著高于CHB组及健康对照组，且随着肝硬化患者Child-Pugh评分的升高而升高，而Child-Pugh评分最初是作为肝硬化患者围手术期死亡率的一个指标，Child-Pugh评分越高，提示患者病情越重[20]，故RDW的升高可作为肝硬化进展的一个指标，有助于减少肝穿刺的需求。

我们的研究还发现，RDW的升高与前白蛋白水平呈负相关。前白蛋白是一种稳定的四聚体，是肝脏合成功能的敏感指标，其降低可作为早期肝损伤的灵敏指标[21,22]，故推测RDW的升高与肝脏损伤程度密切相关。我们分析了RDW与 HBV-DNA载量、HBeAg水平之间相关性，然而，没有发现有显著统计学意义，这表明RDW值不受HBV复制的影响。

迄今为止，RDW在CHB及肝硬化中的作用机制尚无定论。RDW的显著变化可能是由多种原因引起的[23-28]，包括炎症、促红细胞生成素生成异常、氧化应激、营养不良、红细胞破坏等。这些疾病和贫血常见于慢性肝病患者，并与肝病的严重程度相关。炎症不仅会影响红细胞成熟，还会导致未成熟红细胞进入血液[29]，从而导致RDW升高；肿瘤坏死因子(TNF) -α,白介素(IL)-1β、IL- 6等炎症因子可能抑制铁代谢和促红细胞生成素的产生，导致红细胞生成障碍；氧化应激在肝脏疾病中普遍存在，对红细胞内环境稳定和生存有深远的影响，并已证实与RDW水平升高有关[30,31]；此外，在肝脏疾病期间，营养状况不佳，如缺铁、维生素B12及叶酸缺乏，也会影响红细胞的生成，导致RDW水平升高[32]；再者，肝硬化患者门脉高压可导致脾功能亢进，从而加速红细胞的破坏，红细胞寿命缩短促使未成熟红细胞从骨髓中释放出比成熟红细胞更大的红细胞进入循环，从而导致RDW增加。总之，无论是RDW水平的改变是导致疾病的因素之一还是疾病引起RDW的改变都值得进一步研究。

综上所述，RDW在乙肝肝硬化患者中显著升高，且随着病情的加重而逐渐升高，能反映肝硬化患者病情的严重程度，为患者病情的判断提供新的且简便的参考指标。