腹腔异物误诊为肝癌腹腔转移1例报告

范业辉，柴亚婷，孟珊珊，王广义，王小磊

吉林大学第一医院 a.第一手术室；b.放射科；c.护理部；d.肝胆胰外一科，长春 130021

氟尿嘧啶作为一种化疗植入剂，现已广泛应用于消化系统肿瘤(如肝癌、食管癌、结直肠癌、胃癌等)的治疗[1]。我国肝癌患者大多存在不同程度的肝炎后肝硬化，为了保留足够的剩余肝体积，手术切除颇受限制；加之肝癌破裂出血极易发生腹腔转移[2]，术中使用氟尿嘧啶降低远期腹腔转移率的治疗方案越来越受到临床重视。本例患者肝移植术后发现腹腔肿物内包裹有大量氟尿嘧啶植入剂，临床罕见，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，49岁，因“肝癌切除术后肝癌复发1个月”于2019年10月26日入本院。既往2年前体检发现患有乙型肝炎、肝炎后肝硬化、原发性肝癌，遂行射频消融术并口服恩替卡韦抗病毒治疗至今。3个月前复查发现肝癌复发，遂行左半肝切除术。患者现为求肝移植来本院治疗。实验室检查：AFP 200 ng/ml，其余指标未见明显异常。心电图、心脏彩超、肺CT检查均未见明显异常。肝脏CT平扫+3期增强+三维重建示：肝部分切除术、胆囊切除术后；肝硬化、门静脉高压伴侧支循环开放；残余肝多发占位，考虑为原发性肝癌；约平脐水平右侧腹腔近前腹壁大网膜区见结节状高密度影，周围见环状脂肪密度影围绕，病灶可见包膜包裹，大小约2.8 cm×2.0 cm，CT值约60 HU，其内密度尚均匀，边界清楚，周围脂肪间隙略浑浊，增强扫描结节未见明显强化，包膜呈轻度环状强化，考虑为腹腔转移瘤(图1)。初步诊断：肝癌肝部分切除术后复发；失代偿期乙型肝炎肝硬化；肝癌射频消融术后。考虑患者目前一般状态良好，具有肝移植手术指征，患者及其家属均同意行肝移植治疗，经综合评估后决定行同种异体原位肝移植术。术程顺利，手术时间9 h 40 min，术中出血约1300 ml，输红细胞约6 U，血浆770 ml。术后病理回报：肝部分切除术后肝移植病肝：肝细胞癌，中分化(粱状型为主)(图2)。腹腔肿物：脂肪组织内见异物包裹，呈半透明结晶状物，其周边见纤维素性渗出，脂肪组织内见纤维化，陈旧性出血(图3)。术后2周患者出院。

2 讨论

肝癌是常见的消化系统肿瘤之一。据统计，肝癌的病死率居全球恶性肿瘤的第3位，发病率居第5位[3]。手术切除是早期肝癌患者的首要治疗方式，由于肝脏血供丰富，手术切除过程中易发生腹腔转移[4]。本例患者既往于2018年行肝部分切除术，术中于大网膜置入氟尿嘧啶，以预防腹腔转移。本次入院术前行肝脏CT平扫+3期增强+三维重建示：腹腔约平脐水平大网膜处有一大小约2.5 cm结节影。术前考虑此结节为肝转移瘤，患者有较强的求生欲望且年龄较轻，遂行肝移植术。术后行腹腔肿物解剖发现内有大量白色或类白色圆柱形颗粒，结合患者既往史，考虑颗粒为氟尿嘧啶植入剂。氟尿嘧啶主要经由肝脏分解代谢，大部分分解为CO2经呼吸道排出体外，约20%以原型从尿排泄，消除半衰期为126.18 h。本例患者氟尿嘧啶植入术后3个月，仍尚未被大网膜完全吸收，考虑可能是行氟尿嘧啶粒子植入时将其用止血材料包裹，从而影响了药物的吸收。有研究[5]显示，使用氟尿嘧啶植入剂可抑制肝癌手术患者胃肠道功能恢复。

肝癌的腹膜转移较少见，腹膜转移灶多呈广泛种植转移，CT平扫多表现为腹膜广泛不规则增厚，大网膜呈污垢、结节状及饼状改变，3种表现常同时存在，且为递进关系，腹腔脂肪密度不均匀、浑浊，细点污垢状可增大为结节状，多发结节再融合成饼状，增强扫描呈结节状、条状、环状增强，多伴有腹水[6]。临床表现为腹腔孤立性结节转移较为少见，有相关研究[7]报道，肝癌的腹膜转移灶结节形态多不规则，常位于肝周，且周围脂肪间隙浑浊，与周围脏器分界不清，CT增强扫描多呈不均匀强化。腹腔内医源性异物，如纱布，CT平扫常表现为腹腔内软组织密度肿块，边缘清楚、光滑，可见包膜。多数病灶在增强CT扫描中常呈边缘环状或弧线状强化，部分包膜下可见脑回状强化[8]。由于本例为肝癌复发患者，应考虑到肝癌的腹膜孤立性结节转移的可能。

本例患者腹腔异物(氟尿嘧啶植入剂)被误诊为肝癌腹腔转移，在临床实属罕见，以上报道为临床医师作一参考。