新型冠状病毒肺炎防疫期间急性胆道感染诊治体会

杨亚凡，葛长青，闫 军，李全福，钟永刚，张 雁，陈 瑒，许 旭，侯广彬，于 清

1 保定市第二医院，河北 保定 071051；2 清华大学附属北京清华长庚医院，北京 102218；3 保定市第五医院，河北 保定 071027

新型冠状病毒肺炎具有传染力强、人群易感性高、潜伏期长和临床表现多样化等特点。最新研究[1]表明，新型冠状病毒不仅可以通过飞沫、气溶胶、接触途径传播，还可以通过粪口途径传播，与消化道关系尤为密切。并且，胃肠、膀胱、心肺等多脏器可以发现其作用靶点[2]。

急性胆道感染是常见急腹症之一，往往合并发热、气促等一系列临床表现。如果不能得到及时有效地治疗，可能会因为脓毒症导致病情迅速恶化而危及生命[3]。自2020年1月23日-2020年2月27日疫情期间，保定市第二医院收治急性胆囊炎患者41例，其中25例行腹腔镜胆囊切除术或腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，2例行彩超引导下经皮肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)，其余14例行抗感染保守治疗；收治急性胆管炎患者9例，其中行内镜下胆管支架置入术、腹腔镜探查+T管引流术、PTGD引流术各1例，其余6例行抗感染、维持水电解质平衡等保守治疗。以上患者炎症都得以控制，无新冠病毒交叉感染。因此，参照相关现行的诊疗方案和指南[3-4]，结合本院实际情况，对急性胆道感染患者的门诊分诊、治疗流程、操作分级和防控以及病区管理经验进行如下总结。

1 门诊的分诊

专科门诊医师建议实施一级防护，即穿工作服、戴一次性使用帽子、戴一次性使用外科口罩、穿一次性使用隔离衣、戴一次性使用手套。实施门诊换药等操作时注意防止患者体液滴溅，可以佩戴护目镜、防护面罩等。

所有患者在收住院前先常规询问发病前14 d内有否武汉及周边地区或有病例报告社区的旅居史、上述地区发热或呼吸道症状患者接触史、确诊患者接触史，是否聚集性发病，是否有发热和(或)呼吸道症状，常规行体温测量、胸部CT和血常规检查。对于发热患者去发热门诊进一步筛查，对于疑似患者，由专门通道收住本院隔离病房。对于确诊患者直接转诊至保定市人民医院(诊断标准参考新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第六版[1])。对于非疑似或确诊病例收入普通病房。

2 诊治流程

2.1 急性胆囊炎

2.1.1 普通病房患者诊治流程 Ⅰ级胆囊炎一般情况良好者，给予抗感染、止痛、维持水电解质平稳等保守治疗；Ⅰ级胆囊炎一般情况较差者，及Ⅱ和Ⅲ级胆囊炎患者，急诊行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术或胆囊切除术[3-5]，围手术期采取加速康复外科理念促进患者恢复，缩短患者住院时间。术前护理：对患者在常规健康宣教外说明加速康复外科护理理念，得到患者及其家属理解与配合；术前4 h饮用 500 ml 10% 葡萄糖；不做肠道准备；术中护理：3孔腹腔镜手术，不放置引流管；术前半小时预防性应用抗生素；做好保温处理。术后护理：术后对患者疼痛情况进行评估并适当应用止痛药；患者术后1 d排气或排便后可进水、进流食；术后早期尽量鼓励下床活动。做好病房患者及家属戴口罩、减少病房出入等防护宣教[6-7]。

2.1.2 隔离病房患者诊治流程 Ⅰ 级胆囊炎患者尽量给予抗感染、止痛、维持水电解质平稳等保守治疗；对 Ⅱ 级和 Ⅲ 级胆囊炎患者，给予抗感染、止痛等对症治疗的同时，优先行胆汁引流术减轻炎症，择期行手术治疗。对于无凝血障碍的患者，胆汁引流应首选PTGD。若患者同时服用抗血小板和抗凝药物，或患有严重的凝血疾病、血小板减少症，则改用内镜下经乳头胆囊引流(endoscopic transpapillary gallbladder drainage，ETGBD)[3-4]。并在胆汁引流操作过程中做好三级防护，尽量使用一次性医疗用品，做好医疗器械及环境的安全消毒。对于Ⅱ级和Ⅲ级胆囊炎患者，保守治疗过程中，炎症加重者，经过咽拭子及新型冠状病毒核酸筛查阴性，复查胸部CT和血常规较前无明显变化者，考虑在三级防护下行急诊手术[8]。

当患者伴有严格手术禁忌时：对于 Ⅰ、Ⅱ 级急性胆囊炎患者，当Charlson共病指数(CCI)≥ 6 和美国麻醉师学会身体状况分类(ASA-PS)≥3 同时出现时；对于Ⅲ级患者，当合并神经系统、呼吸系统不全或伴随黄疸(TBil≥35.4 μmol/L)时；或患者CCI≥4和 ASA-PS≥3不能耐受手术者，禁止行手术治疗[4]。

对于存在手术禁忌证患者，Ⅰ级急性胆囊炎患者暂行抗感染及对症治疗，Ⅱ级和Ⅲ级胆囊炎患者行PTGD或ETGBD。

2.2 急性胆管炎

2.2.1 普通病房患者诊治流程 Ⅰ级急性胆管炎患者给予细菌培养病原学检查及抗感染、防止休克、纠正水电解质紊乱等对症治疗。对于Ⅰ级急性胆管炎24 h抗感染治疗无效的患者，Ⅱ级急性胆管炎无凝血功能障碍者考虑行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)+内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)或胆总管切开减压并T形管引流术，胆道引流同时解除病因。凝血功能较差者，可暂时行内镜胆道引流术。而Ⅲ级急性胆管炎患者，病情较重，应在稳定呼吸以及心血管功能的情况下尽早行内镜胆道引流术，包括ENBD及内镜下放置胆道支架引流术(endoscopic biliary stenting, EBS)，生命体征平稳后再行EST或手术解除病因治疗[3-4]。

围手术期采取加速康复外科理念促进患者恢复，缩短患者住院时间。术前护理：术前4 h饮用500 ml 10% 葡萄糖；不做肠道准备；术中护理：术前半小时预防性应用抗生素；EST选择局部麻醉方式；做好保温处理。术后护理：术后对患者疼痛情况进行评估并适当应用止痛药；术后 1d 即对患者进行胆管造影，第 2 天拔管；术后1d 无腹痛症状者可进水进食；术后早期尽量鼓励下床活动；对于未发生典型胆道感染患者在术前0.5 h 应用抗生素，在术后第2天停用抗生素；术后补液量不超过生理需求量2000 ml，滴速控制为250 ml/h；常规应用生长抑素。并做好病房患者及家属戴口罩、减少病房出入等防护宣教[7]。

2.2.2 隔离病房患者诊治流程 急性胆管炎患者以输液及胆道引流为主。其中，Ⅰ级急性胆管炎患者主张给予患者抗感染、防止休克等保守治疗。对于Ⅰ级急性胆管炎24 h抗感染治疗无效的患者，Ⅱ级急性胆管炎治疗初始时考虑进行胆道引流，而Ⅲ级急性胆管炎患者应在稳定呼吸以及心血管功能的情况下尽早行胆汁引流。

引流方式的选择：胆总管结石导致急性胆管炎且无凝血功能障碍的患者首选EST，可结合使用ENBD降低术后并发症。其他病因、伴凝血障碍或重度急性胆管炎患者可进行内镜胆道引流，包括ENBD及EBS。对于上消化道梗阻，肝门、肝门以上部位结石、肿瘤或胆管狭窄引起的胆管梗阻而导致的急性胆管炎首选经皮经肝胆道穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)[9]。

在胆汁引流操作过程中做好三级防护，尽量使用一次性医疗用品，做好医疗器械及环境的安全消毒，减少新型冠状病毒传播。对于急性胆管炎患者，治疗过程中，炎症加重者，经咽拭子及新型冠状病毒核酸筛查阴性，复查胸部CT及血常规较前无明显变化者，考虑在三级防护下急诊行胆囊造瘘或胆总管切开取石T管引流术(急性胆道感染诊治流程详见表1)。

表1 医务人员的分级防护要求

3 操作分级及防控

3.1 操作分级 以上涉及的有创操作按暴露风险依次增大可大体分为三级。(1)低危操作：中心静脉穿刺置管、胸腔或腹腔穿刺引流及经皮肝穿胆道置管引流；(2)中危操作：经内镜逆行胰胆管造影及ENBD相关操作；(3)高危操作：手术如腹腔镜胆囊切除术或腹腔镜联合胆道镜保胆取石术、胆囊造瘘或胆总管切开取石T管引流术。

3.2 防护措施 针对操作级别，分别给予对应的防护措施，严格按照措施执行，加强医务人员手卫生意识[10]。医务人员的分级防护要求详见表1。

4 病区管理

4.1 病区人员管理 (1)健康教育:科室所有相关人员,包括医生、护士、护士助理、保洁员、患者及家属，通过电视及微信公众号等媒体形式给予新型冠状病毒肺炎知识及防护措施宣教，强调手卫生及正确佩戴口罩重要性。出院患者发放居家观察健康宣教表单，建议出院患者居家隔离14 d。(2)监测体温:每日为工作人员、陪床家属监测体温，记录外出情况，并做好登记。

4.2 病区环境管理 (1)人员流动：在条件允许的情况下尽量将患者隔床收治，严格控制收治患者人数。并且实行“一患一陪护”制度，减少病区非医疗人员流动。病区封闭管理，禁止除固定陪护人员外其他人员探视；病区门口设专人管理，出入人员严格登记。(2)病区消毒：病房每天上午、下午各通风30 min,物表、地表用含氯消毒剂擦拭。

5 临床实践总结

自2020年1月23日-2020年2月27日疫情期间行EBS或PTGD患者，术后未出现胆道出血、胆漏、胆汁性腹膜炎、胰腺炎、气胸、血胸、二次操纵、死亡、导管脱落、阻塞等并发症。全部病例胆汁引流效果良好,肝功能改善明显,为择期手术创造了条件。手术患者恢复顺利出院，未发生医源性交叉感染。

上述1例急性胆管炎行手术治疗患者来源于隔离病房，术者、麻醉师、器械及巡回护士在三级防护下(防护服、N95口罩、眼罩、面屏)急诊行腹腔镜探查+T管引流术，术中采用喉罩建立人工气道，防止气管插管造成的气道分泌物喷溅；手术时间约50 min,术中出血量约20 ml,术后由特殊通道转运隔离病房，术后连续2次咽拭子核酸检测阴性，排除新冠肺炎。患者术后恢复顺利。

预防新冠肺炎的同时，专科医生更加需要加强患者的全程管理，严格按照各项规定实施控感措施，降低医患新型冠状病毒感染风险的同时保证治疗的连续性，搭建有效的信息沟通渠道，完善院内外的全程管理流程，与患者共同调整治疗策略可最大程度降低疫情对治疗造成的不良影响。

作者贡献声明：本文由李全福、葛长青、闫军、杨亚凡负责课题设计，钟永刚，许旭，侯广彬，于清参与资料分析、收集数据，张雁，陈瑒负责拟定写作思路，杨亚凡撰写论文；李全福、闫军指导撰写文章并最后定稿。