维生素E治疗儿童非酒精性脂肪性肝病效果的Meta分析

刘申申，邢怡青，王 宁，余巧玲，曾乐平

1 中南大学湘雅医学院基础医学院，长沙 410013；2 中南财经政法大学公共管理学院，武汉 430073

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种常见的慢性肝病，是指在酒精摄入少或不摄入酒精的情况下，超过5%的肝细胞存在脂肪变性[1]。NAFLD在儿童中的患病率随着肥胖患病率的增加而显著增加，是西方国家青少年终末期肝病最常见的原因[2-3]。NAFLD的发生和发展受到多种因素的影响，目前对于NAFLD尚无既定的治疗方法[4]，运动是治疗的主要手段。动物实验和人体研究表明NAFLD的严重程度与氧化应激程度之间存在很强的相关性[5]。一项研究[6]表明，NAFLD儿童患者的氧化应激指标水平明显高于健康儿童。降低氧化应激已成为NAFLD治疗的新靶点。

近年来，包括临床试验、动物研究和综述在内的许多研究都试图证明维生素E抗氧化疗法在NAFLD治疗中的有效性。在已发表的文献中，关于儿童NAFLD患者的数据与成人患者的数据差异很大，因此成人研究的结论可能不适用于儿童患者。所以，对儿童的数据进行总结，并通过分析得出独立于成人的论断是十分必要的。本Meta分析的目的是分析维生素E对儿童NAFLD的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索 2名独立的研究人员分别检索PubMed、Web of Science、The Cochran Library、Embase、OVID/NEJM、中国知网、万方共7个数据库。文章发表时间限定在2019年12月之前。英文检索词包括：NAFLD、nonalcoholic fatty liver disease、Vitamin E、α-tocopherol、adolescent、teenager、children、pediatric。中文检索词包括：非酒精性脂肪肝病、非酒精性脂肪性肝炎、维生素E、儿童、青少年。2名研究人员通过标题和摘要独立审查，然后合并结果，对所需文章进行初步筛选。然后，阅读全文，筛选符合纳入标准的文献。从各组中提取基线和终点参数，计算差异值。

1.2 数据提取 所有数据提取和统计均由2名独立的研究人员完成。提取BMI、肝酶水平(ALT、AST)、血脂水平(TG、TC、LDL、HDL)、肝脂肪变性缓解率共8个参数。检索结果差异或者意见分歧，由所有参与者讨论解决。

1.3 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)诊断为NAFLD的18岁以下患者；(2)抗氧化剂治疗组和对照组的随机对照试验(RCT)；(3)干预期间不应服用抗生素或其他药物,如果服用，应设立相应的药物对照组，以确定维生素E治疗是否起作用；(4)可以获得全文，能提取基线和基线后的数据。排除标准：(1)重复或不可获得的出版物；(2)非随机对照试验，如综述、信函和指南；(3)在治疗过程中结合其他药物进行抗氧化剂治疗，不设药物对照组；(4)其他肝病，如病毒性或自身免疫性肝炎引起的肝脏脂肪变性或纤维化、肝脏恶性肿瘤或遗传性肝病；(5)受试者年龄在18岁以上；(6)研究必须有客观的结果指标，否则将被排除在本分析之外[7]。

1.4 方法学质量评价 根据Cochrane Handbook for Systemical Reviews中的RCT偏差风险工具评估研究的质量。主要分析项目包括随机序列生成(选择偏倚)、分配隐藏(选择偏倚)、参与人员盲法(实施偏倚)、结果评估的盲化(检测偏倚)、不完整的结果数据(失访偏倚)、选择性报告(报告偏倚)等。

1.5 统计学方法 采用Revman 5.3统计软件进行数据分析。由于不同研究间均数差异大，因此，连续变量选择标准化均数差(SMD)和95%可信区间(CI)计算和分析干预前后参数的差异，分类变量选择风险差(RD)和95%CI进行分析。对Cochrane Q和I2应用χ2检验来评估异质性[8]，I2<50%、P>0.05选择固定效应模型，否则采用随机效应模型。发表偏倚的评估通过漏斗图完成。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文章筛选 共检索到599篇文章，最后共有9篇文章纳入Meta分析[9-17]，文章筛选流程如图1所示。对纳入的文章进行偏倚风险分析，根据质量分析，9篇文章偏倚风险均较低，偏倚风险评估结果如图2所示。9篇文章详情见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 维生素E对NAFLD儿童BMI的影响 9篇文章中有7篇报告了BMI水平。I2=0，采用固定效应模型进行分析。结果显示，维生素E对患有NAFLD的儿童的BMI没有显著影响(SMD=-0.09，95%CI：-0.28～0.10，P=0.34)(图3a)。

表1 纳入文章详情

2.2.2 维生素E对NAFLD儿童肝酶水平的影响 9篇文章中有6篇报告了ALT水平变化的相关数据。I2=19%，采用固定效应模型进行分析。结果显示，患者的ALT水平得到显著改善(SMD=-0.27，95%CI：-0.48～-0.06，P=0.01)(图3b)。

9篇文章中有5篇报告了AST水平变化的相关数据。I2=18%，采用固定效应模型进行分析。结果显示，维生素E不能显著改善儿童NAFLD患者的AST水平(SMD=-0.20，95%CI：-0.42～0.02，P=0.07)(图3c)。

2.2.3 维生素E对NAFLD儿童血脂水平的影响 9篇文章中有6篇报告了TG的数据。使用随机效应模型对数据进行分析(I2=55%)。结果显示，维生素E不能改善NAFLD儿童的TG水平(SMD=-0.19，95%CI：-0.51～0.12，P=0.22)(图4a)。

9篇文章中7篇中提取了TC的基线和终点数据。使用固定效应模型进行数据分析(I2=13%)。结果显示，维生素E不能够显著改善患有NAFLD的儿童的TC水平(SMD=-0.11，95%CI：-0.31～0.08，P=0.24)(图4b)。

9篇文章中有4篇报告了HDL的数据。使用固定效应模型进行Meta分析(I2=0)。结果显示，维生素E不能够显著改善患有NAFLD的儿童的HDL水平(SMD=-0.02，95%CI：-0.27～0.23，P=0.88)(图4c)。

9篇文章中有5篇报告了LDL水平。采用固定效应模型进行数据分析(I2=0)。结果显示，维生素E不能显著改善儿童NAFLD患者LDL水平(SMD=-0.04，95%CI：-0.27～0.19，P=0.72)(图4d)。

2.2.4 维生素E对NAFLD儿童肝脂肪变性缓解率的影响 9篇文章中有3篇提供了肝脏脂肪变性的相关数据。使用95%CI和RD(两率间的绝对差值)进行二分法分析。采用固定效应模型进行分析(I2=0)。结果显示，补充维生素E不能显著改善儿童NAFLD患者肝脏脂肪变性缓解率(RD= 0.06，95%CI：-0.05～0.17，P=0.29)(图5)。

2.3 敏感度分析和发表偏倚 本文采用“每次排除一个试验”的方法进行敏感度分析。当排除Wang等[12]研究的ALT和AST数据时，异质性明显降低(ALT森林图的I2值从87%降至19%，AST森林图的I2值从76%降至17%)。同理，当排除Nobili等[11]的TC数据时，异质性明显降低(I2值从86%降至13%)。考虑到研究间的同质性和结果的严谨性，排除了上述研究的相关数据。如图6～8所示，每个图都呈现出近似对称的漏斗形状，可以认为纳入的研究无明显的发表偏倚。

3 讨论

NAFLD的发病机制尚不完全清楚，然而，NAFLD的发生和发展无疑受到许多因素的影响，如遗传因素、与肝巨噬细胞相关的免疫因素、氧化应激等[18]。近年来，氧化应激被认为是NAFLD发生和发展的主要因素之一[19-21]。氧化应激是由于活性氧的过量产生和抗氧化防御能力的下降之间的不平衡造成的。过量的活性氧和活性氮攻击大分子，导致几种不可逆转的氧化修饰，包括蛋白质羰基化和S-硝基化，诱导产生晚期氧化蛋白产物和晚期糖基化终末产物[22]。活性氧与细胞发生反应，导致核苷酸和蛋白质合成受损，并参与诱导细胞凋亡和死亡，干扰修复机制，这些反应反过来又可能改变质膜的物理状态，导致功能障碍[23]。抗氧化治疗因其方便性和可控性而逐渐成为临床治疗的靶点。

维生素E、抗坏血酸、锌和甘草酸等都具有公认的抗氧化活性[24]。维生素E是研究最广泛的抗氧化剂。由于具有很强的抗氧化活性，维生素E已被广泛应用于治疗儿童或成人NAFLD的临床研究。维生素E被认为是自由基反应和自由基清除剂中的断链抗氧化剂，它作用于TGFβ1、过氧化物酶体增殖物激活受体和凋亡调节基因[25-26]。有研究[27]表明，儿童NAFLD经维生素E治疗后，相关指标无明显改善。Sato等[28]发表的Meta分析认为，维生素E显著降低了NAFLD患者的AST和ALT水平，此Meta研究纳入了5篇文章，只有3篇针对儿童，样本量较小，没有对儿童进行单独分析。维生素E能否改善儿童NAFLD患者的血脂水平、改善肝功能和其他参数，仍有待讨论。

本文是一篇循证的综合分析，是第一篇较大样本的独立的关于维生素E和儿童NAFLD患者的Meta分析。研究人员从7个中英文综合数据库中检索到599篇文章，其中9篇符合要求，受试人数达到607例。结果显示，维生素E没有显著改善患有NAFLD的儿童的BMI水平和AST水平(P值均>0.05)，但是维生素E能够显著改善NAFLD患儿的ALT水平(P=0.01)。有研究[29]称，维生素E通过抑制脂质过氧化和随后的氧化应激来降低NAFLD患者的ALT水平。尽管一些研究[30-31]表明ALT水平的变化随时间的推移而波动，并且与组织学变化关系不密切。然而，由于ALT水平是一种非侵入性的、廉价的肝脏替代标志物，ALT水平仍然是传统的肝功能主要指标。本Meta分析结果显示，维生素E在改善儿童NAFLD患者的TG、TC、LDL、HDL水平方面没有统计学意义，提示维生素E治疗可能不能改善儿童的血脂水平。有动物实验[32-33]表明，运动能够降低血脂水平，但单独使用维生素E没有作用。在组织学方面，有研究[34]经活组织检查发现，与单纯改变生活方式相比，维生素E对NAFLD患者的肝组织学有更高的改善率。但是，Lavine等[13]研究表明，与安慰剂相比，服用维生素E的NAFLD儿童患者在肝脏脂肪变性、纤维化方面没有显著改善。本文通过分析3个研究共193例参与者的肝脂肪变性缓解情况，结果显示，补充维生素E不能显著改善儿童NAFLD患者肝脏脂肪变性的缓解率。

本文纳入的9篇文献均为设计良好的对照试验。一些样本量较大、技术路线明确的RCT也被排除在外，因不符合纳入要求。例如，Sanyal等[34]的研究显示，联合吡格列酮、维生素E等用于治疗NAFLD,因不符合纳入标准被排除在外。尽管本文纳入的均是高质量的RCT，但仍然存在不足之处。由于纳入文献中结果数据的差异，本文没有对炎症水平、氧化应激状态、肝纤维化评分等参数进行分析，这些参数对NAFLD进展的影响不容忽视。此外，纳入实验周期短、样本量小的研究是不可避免的，可能会对研究结果造成影响。有研究[35]称，高剂量维生素E会增加患前列腺癌的风险，但是在本文纳入的文献中未进行相关分析。建议后续相关研究扩大样本量，采用干预周期长、技术路线完善的实验进一步研究。同时，探讨维生素在不同剂量下的安全性。

维生素E能够显著改善儿童NAFLD患者的ALT水平，可考虑作为临床辅助用药，但是仍需要设计良好的大样本RCT验证这一结论。