焦虑抑郁对急性心肌梗死PCI术后患者hs-CRP、hs-cTnT、住院时间及近期预后的影响*

杜书敏，李云鸿，周海燕，王艺明，刘兴德,3***

(1.贵州医科大学附属医院 心内科，贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学附属医院 心理科，贵州 贵阳 550004； 3.贵州中医药大学第二附属医院 心内科，贵州 贵阳 550025)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉急性缺血缺氧所引起的心肌坏死[1]，目前经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已经成为ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者开通梗死相关血管、恢复心肌再灌注最有效的方法之一[2]，并能减少急性心肌梗死患者的并发症[3]。目前研究发现，AMI后患者较易产生焦虑抑郁等不良情绪，会严重影响患者的预后[4]；也有研究指出，AMI后焦虑症状的发生率高达70%～80%，并且超过1/4的患者比精神病患者有着更高的焦虑水平[5]；合并抑郁症状的AMI发生率可能高达80%[6]；且焦虑抑郁可能协同作用以增加AMI患者死亡或其他医院内结局的风险[7-8]，其机制与炎症反应有关。目前已有研究表明焦虑抑郁可以使血清中炎症介质升高，如超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)等[9-10]，或影响冠心病患者血清超敏肌钙蛋白T(hypersensitive troponin T，hs-cTnT)水平[11]，并且抗焦虑治疗可以降低急性冠脉综合征患者hs-cTnT水平[12]。目前针对焦虑抑郁是否会影响AMI患者住院时间的研究相对较少，本研究旨在观察焦虑抑郁情绪对AMI患者PCI术后血清hs-CRP、hs-cTnT、住院时间及主要心血管事件的影响。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

选取2018年10月—2019年12月心内科收治的行急诊PCI术后的急性STEMI患者，要求符合中华医学会心血管病学分会制定的《2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》STEMI的诊断和PCI治疗[13]，意识清楚、语言功能及理解能力正常，并配合治疗，患者知情同意且自愿参与本研究。排除合并有慢性心衰、慢性呼吸衰竭、慢性肺部疾病、严重肝肾功能不全、感染、恶性心律失常、肿瘤及风湿免疫系统疾病等患者，排除近6个月内使用了抗焦虑抑郁的药物，有意识障碍、语言功能障碍、理解能力障碍或有严重精神心理疾病等原因无法完成问卷调查者；排除近6个月内有手术或者外伤史患者。共纳入急性STEMI患者160例，男性133例、女性27例，年龄38～86岁、平均(61.61±11.28)岁。

1.2 方法

1.2.1焦虑抑郁状况评估及分组 采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评估所有研究对象的焦虑抑郁发生情况。SAS量表是由20个条目组成[14]，采用4级评分法，各条目得分合计为粗分，标准分=粗分×1.25后的整数部分，标椎分≥50分即合并有焦虑、<50分即无焦虑症状；SDS量表是由20个条目组成[14]，采用4级评分法，各条目得分合计为总分，并计算指数[指数=总分(得分)×100%/总分满分(80)]，规定指数≥50%即有抑郁症状、<50%即无抑郁症状。综合SAS和SDS评分，将有焦虑且有抑郁患者设为焦虑抑郁组(n=41)，有焦虑但无抑郁患者设为焦虑组(n=33)，无焦虑但有抑郁患者设为抑郁组(n=40)，无焦虑且无抑郁患者设为对照组(n=46)。

1.2.2血清hs-CRP和hs-cTnT水平测定 所有患者均在PCI术后第2天清晨空腹取外周静脉血10 mL，常温3 000 r/min离心10 min，贮存于-20 ℃冰箱，采用颗粒增强免疫透射比浊法检测血清hs-CRP水平(Cobas 702罗氏全自动生化分析仪及配套hs-CRP检测试剂盒，美国罗氏)，采用电化学发光法检测血清hs-cTnT水平(Cobas 602全自动生化分析仪及配套hs-cTnT检测试剂盒，美国罗氏)。

1.2.3收集一般临床资料 入院后24 h内收集所有患者的性别、年龄、糖尿病病史、高血压病史、高脂血症病史、冠心病家族史、个人史及病变血管支数等一般资料，并记录所有患者的住院时间(所有患者均为好转出院)。

1.2.4收集随访资料 采用电话或门诊的方式随访所有患者，以患者PCI术后第1天为随访起点，记录所有患者PCI术后1个月内主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生情况，同时规定患者随访过程中发生1次MACE[包括再发心绞痛、心衰、恶性心律失常、支架内再狭窄(复查冠脉造影结果)、重复血管重建术、非致死性新发心梗、死亡等]为随访终点，若患者未发生MACE，随访终点即为PCI术后第30天；排除感染、外伤以及其他意外原因导致的MACE。本研究随访过程中因对照组患者1人出院1周后出现肺部感染，故MACE发生率比较时对照组最终纳入患者为45名。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

结果显示，4组STEMI患者年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史及血管病变支数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组STEMI患者一般资料Tab.1 Comparison of general clinical information in patients with STEMI in four groups

2.2 血清hs-CRP和hs-cTnT水平及住院时间

结果显示，焦虑抑郁组、焦虑组和抑郁组STEMI患者血清hs-CRP水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但4组STEMI患者血清hs-CRP、hs-cTnT水平及住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 MACE发生率

结果显示，焦虑抑郁组STEMI患者MACE发生率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.028)；对照组、焦虑组及抑郁组STEMI患者的MACE发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 4组STEMI患者血清hs-CRP、hs-cTnT及住院时间Tab.2 Levels of serum hs-CRP, hs-cTnT and length of hospital stay in patients with STEMI in four groups

3 讨论

本研究中，急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后患者160例，有焦虑合并抑郁者占25.63%，有焦虑无抑郁者占20.62%，有抑郁无焦虑者占25.00%，与国外相关研究结果相似[15]，可见急性心肌梗死PCI术后患者较易合并焦虑抑郁不良情绪；目前研究发现，焦虑抑郁能使机体的炎症反应加重[9-10]，从而可能导致不良心血管事件发生。现研究已经证实焦虑抑郁负面情绪会导致冠心病患者PCI术后患者MACE发生率增加[16]。

表3 4组STEMI患者MACE比较Tab.3 Effect of MAC in patients with STEMI in four groups

本研究结果显示，焦虑抑郁组、焦虑组和抑郁组患者血清hs-CRP水平分别高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)；证实焦虑抑郁会使急性心肌梗死患者血清hs-CRP水平升高。hs-CRP是血浆中一种C反应蛋白，当机体受到炎症性刺激(组织损伤、细菌病毒入侵等)时由肝细胞合成的急性反应蛋白，体现了机体的炎症水平，且炎症反应的严重程度与hs-CRP水平成正比[17]。根据目前研究焦虑抑郁会导致机体hs-CRP水平升高，其具体机制可能有以下3方面：(1)抑郁焦虑会导致自主神经功能紊乱，交感神经兴奋，引起血压和心率升高，心率升高可能通过增加血管内皮细胞的机械应力频率直接诱导炎症反应[18]，从而引起hs-CRP升高；(2)焦虑抑郁可以引起下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴过度活跃[19]，导致体内皮质醇水平升高，引起机体激素水平紊乱，从而引起CRP升高；(3)焦虑抑郁可使机体免疫力功能紊乱，从而可以促进细胞炎症因子刺激上皮细胞以及肝脏细胞生成超敏C反应蛋白[20]。目前研究已经证实，hs-CRP是心肌梗死患者PCI术后发生不良心血管事件的独立危险因素，与不良心血管事件直接相关[21-22]。因此，hs-CRP已成为临床上预测不良心血管事件的主要危险因素之一[23]。同时本研究还显示，焦虑抑郁组患者MACE发生率高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，提示焦虑合并抑郁会影响心肌梗死患者的预后。目前研究表明，焦虑抑郁导致MACE发生率升高除与炎症因子hs-CRP升高及患者不良的行为方式(包括依从性差、不规律复诊、不爱锻炼等)有关，还与以下几方面有关：(1)焦虑抑郁会导致心肌梗死患者心脏自主神经功能紊乱，心率增快，从而加重心脏负担诱发心律失常、心衰等不良心血管事件[18]；(2)焦虑抑郁可能通过增强二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)与血小板受体结合过程，从而促进血小板聚集，减弱心肌梗死患者抗血小板聚集药物(氯吡格雷)的疗效，导致MACE发生[24]；(3)焦虑和(或)抑郁的患者血清中hs-CRP水平会升高，而炎症因子hs-CRP可增加活性氧的含量，改善氧化低密度脂蛋白的摄取，诱导内皮细胞功能障碍和细胞凋亡，导致血管平滑肌细胞增殖，并增加粥样斑块破裂的风险[25]，从而可以导致不良心血管事件的发生率增加。(4)研究发现合并有焦虑症的心肌梗死患者循环中5-羟色胺水平会升高，5-羟色胺升高也会促使血小板活化[26]，从而可以引起血小板聚集，使MACE风险增加。本研究还显示，4组患者血清hs-cTnT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。hs-cTnT仅存在于心肌细胞中，是心肌细胞特有的抗原，是目前临床上检测心肌细胞坏死的灵敏度和特异性极高的指标，也是诊断和评估心肌梗死患者预后的重要指标之一。有研究表明急性心肌梗死患者血清hs-CRP水平和hs-cTnT水平与心肌梗死的严重程度相关，并且hs-CRP水平与hs-cTnT水平呈显著正相关[27]。本研究证实合并有焦虑和(或)抑郁组患者血清hs-CRP水平均高于对照组；故就理论而言，合并有焦虑和(或)抑郁组患者血清hs-cTnT水平均也应高于对照组；但本研究中4组患者血清hs-cTnT水平比较无统计学差异。与孙静等[28]的研究相似，与宋琴等[11]的研究相反；不同的研究得出的结果不一致。主要原因可能为：(1)每项研究实验对象不同，本研究所有实验对象均在入院后行急诊PCI术及早开通犯罪血管，使心肌细胞及时恢复血液灌注，减少了心肌细胞的坏死和损伤，中止了急性心肌梗死的自然病程，故4组患者血清中hs-cTnT水平无明显差异；(2)与时间相关，焦虑抑郁属慢性心理疾病，可能需较长时间作用后才能使患者肌钙蛋白水平有明显高于无焦虑抑郁患者，本研究中所有实验对象，入院之前均未诊断焦虑抑郁，故焦虑抑郁时间相对较短，故有必要进一步延长实验时间后，再比较4组患者肌钙蛋白水平，以阐明焦虑和(或)抑郁是否对急性心肌梗死PCI术后患者血清中超敏肌钙蛋白T水平有影响，以及其影响的严重程度有无差别。另外，本研究还显示4组患者住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。但李丛佳等[29]的研究指出，抑郁是冠心病患者住院时间的独立影响因素，若不予以心理辅导及药物干预，会导致冠心病患者的住院时间延长。针对焦虑是否会导致患者住院时间延长的报道目前没有具体研究明确指出，本研究中4组患者住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。可能与PCI术后患者的疼痛得到明显缓解，使焦虑抑郁情绪减弱有关。

综上所述，焦虑或(和)抑郁会使急性STEMI患者PCI术后血清hs-CRP水平升高，焦虑合并抑郁可增加其PCI术后1个月内MACE的发生，影响患者的近期预后。因此，临床医师应注意监测急性STEMI患者PCI术后血清hs-CRP水平，并常规对患者进行心理评估；对于合并有焦虑抑郁的患者，及时予以干预治疗，缓解患者的不良情绪，改善患者的预后。