A 型主动脉夹层术后并发消化道出血的相关危险因素探讨

邓丽萍， 刘欢

（1 南华大学附属第二医院 重症医学科， 湖南 衡阳421000； 2 南华大学附属南华医院 心内科， 湖南 衡阳421001）

主动脉夹层是主动脉内膜撕裂后， 主动脉血流经内膜裂口进入主动脉壁内， 撕开胸主动脉和腹主动脉中膜的疾病［1］。 主动脉夹层属于主动脉严重疾病之一， 男性患者多见， 发病的高峰年龄为60 ～70 岁［2］。 目前， 临床针对主动脉夹层多采用A型主动脉夹层术治疗， 该手术方式具有创伤小、 切口小等优势。 文献［3］报道， 主动脉夹层术后存在消化道出血的发生风险。 本研究探讨A 型主动脉夹层术后并发消化道出血的相关危险因素， 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月至2020 年1 月我院收治的46例A 型主动脉夹层术患者， 其中男35 例， 女11 例， 年龄最大为77 岁， 最小为42 岁， 平均年龄为 （58．93 ± 4．62） 岁。 本研究所有患者均知情同意， 已征得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 麻醉方式为静吸复合麻醉， 鼻咽温控制在18 ℃～20℃， 手术期间对上下半身分别通过4 分支人工血管、 右腋动脉插管给予灌注， 对大脑及脊髓组织予以保护。 给予患者升主动脉、 全弓替换加支架象鼻术治疗， 然后将患者转移到重症监护室， 实施机械通气， 并给予血管活性药物泵注， 加强容量支持、抑酸、 抗感染治疗等， 积极调整机体内环境， 辅之以镇静、 镇痛等处理。 待患者生命体征稳定， 恢复自主呼吸后将导管拔除。 监测患者脏器功能， 达到正常水平后可转出重症监护室。

1.3 观察指标 对患者的术中体外循环时间、 主动脉阻断时间以及选择性脑灌注时间等进行观察统计， 并随访患者有无消化道出血发生。 消化道出血诊断标准［4］： 患者表现为黑便、 腹痛、 呕血、 头晕等症状， 大便隐血试验显示为阳性或出现失血性周围循环衰竭可判断为消化道出血。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20．0 统计学软件处理数据。 计量资料以表示， 采用t 检验； 计数资料以%表示， 采用χ2检验。 将单因素有意义的变量进行多因素Logistic 回归分析， P ＜0．05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的手术相关情况 患者的术中体外循环时间平均为（173 ± 53） min， 主动脉阻断时间平均为 （94 ± 28） min， 选择性脑灌注时间平均为 （18 ± 9） min。 46 例患者中26 例术后1 周出现消化道出血， 患者伴随血便， 血红蛋白指标降低至＜70 g／L， 给予患者抑酸、 输血、 输血浆等相关治疗， 结果显示22例患者症状得到控制， 4 例改善不明显， 胃镜检查显示空回肠溃疡， 实施血管造影后， 出血得到控制。

2.2 A 型主动脉夹层术后并发消化道出血的单因素分析 出血组与无出血组的年龄、 心功能分级比较， 差异无统计学意义（P ＞0．05）； 两组的机械通气时间、 心脏指数、 合并肺部感染、合并低血小板血症、 合并急性肾功能不全、 合并肝功能不全、体外循环时间比较， 差异有统计学意义 （P ＜0．05）。 见表1。

表1 A 型主动脉夹层术后并发消化道出血的单因素分析 （n）

2.3 A 型主动脉夹层术后并发消化道出血的多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析结果显示， A 型主动脉夹层术患者机械通气时间＞5 d、 合并急性肾功能不全、 合并低血小板血症以及体外循环时间＞150 min 是并发术后消化道出血的独立高危因素， 差异有统计学意义 （P ＜0．05）。 见表2。

表2 A 型主动脉夹层术后并发消化道出血多因素Logistic 回归分析

3 讨论

主动脉夹层病变涉及范围广， 会累及到多个重要器官， 手术难度大、 风险高， 具有较高的并发症发生率以及死亡率［5］。随着现代医疗卫生技术的不断发展， A 型主动脉夹层术的死亡率有所下降， 但患者术后消化道出血的发生率仍居高不下， 成为影响患者预后、 导致患者院内死亡的主要因素。

有研究［6］强调， 针对主动脉夹层患者应对其主动脉根部及主动脉弓部病变进行细化， 明确A 型夹层范围及病变程度后选择合理的手术时机进行手术治疗， 有利于改善患者预后。 体外循环心脏手术期间， 患者全身血液被重新分布， 血液及体外循环管道与炎症介质接触［7］， 进而对补体系统以及肌肽系统产生激活作用， 增加手术对消化系统及胃肠道的刺激。 本研究结果显示， 机械通气时间＞5 d、 合并急性肾功能不全、 合并低血小板血症、 体外循环时间＞150 min 是A 型主动脉夹层术后并发消化道出血的高危因素。 当体外循环时间过长时， 患者机体内乳酸代谢产物会大量堆积， 诱发术后胃肠道相关并发症［8］。 另外， 患者术中出现急性心肌梗死、 伴随低血压等也会影响胃肠道功能。 患者长时间卧床， 术后辅助呼吸时间过长等亦会在一定程度上增加消化道出血发生风险， 加重对腹腔脏器的损害［9］。体外循环流转过程中， 胃肠道血流供应会明显减少， 容易出现低灌注、 胃黏膜缺血等， 与此同时炎性物质的释放也会导致应激性溃疡的发生［10］， 加上手术操作对心功能的影响， 患者容易出现肾功能不全、 低血小板血症等。 患者肠道功能无法正常运转， 会损伤肠黏膜屏障， 严重时会引起肠源性感染， 进而出现腹泻、 腹胀以及消化道出血等症状， 威胁患者的生命安全。

综上所述， A 型主动脉夹层手术患者机械通气时间＞5 d、低血小板血症、 急性肾功能不全、 体外循环时间＞150 min 是引起术后消化道出血的独立危险因素， 应予以高度重视， 加强风险评估， 积极采取措施预防消化道出血的发生， 改善患者预后。