腰硬联合麻醉对老年膝骨性关节炎患者术后认知功能的影响

郭敏

（台山市人民医院 麻醉科， 广东 台山529200）

膝骨性关节炎是一种在中老年人群中常见的关节退行性疾病， 发病时， 患者膝关节疼痛较严重， 易出现活动障碍， 甚至可能导致关节畸形［1－2］。 临床针对该疾病的治疗常采用全膝关节置换术， 但骨科手术创伤大， 因老年患者机体功能下降， 对手术、 麻醉的耐受能力较差， 极易增加围术期相关并发症［3－4］。认知功能障碍属于老年患者术后常见的中枢神经系统并发症，影响其术后康复。 因此， 采取合适的麻醉药物及手术方案对减少老年膝骨性关节炎术后并发症及保障围手术期安全显得尤为重要。 相关研究［5］表明， 腰硬联合麻醉将硬膜外麻醉及腰麻的优点相结合， 具有起效快、 镇痛效果确切等优势， 且对患者的认知功能影响程度较低。 因此， 本研究选取在我院接受手术治疗的老年膝骨性关节炎患者120 例， 旨在探讨腰硬联合麻醉对老年膝骨性关节炎患者术后认知功能的影响， 以期为临床提供更多参考， 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月至2019 年6 月期间在我院接受手术治疗的120 例老年膝骨性关节炎患者作为研究对象。 纳入标准： ①符合 《骨关节炎诊治指南 （2007 版）》 中膝骨性关节炎的诊断标准［6］； ②美国麻醉医师学会 （ASA） 分级为Ⅰ～Ⅱ级； ③患者及家属均对本研究知情且同意参与。 排除标准： ①术前已存在认知功能障碍或精神异常者； ②严重沟通障碍者； ③存在严重原发性疾病者。 按照随机数字表法将入选患者分为观察组与对照组， 各60 例。 对照组男38 例， 女22 例； 年龄63 ～82岁， 平均年龄 （72．04 ± 2．51） 岁； BMI 16 ～28 kg／m2， 平均BMI （21．65 ± 1．30） kg／m2。 观察组男35 例， 女25 例； 年龄60 ～85 岁， 平均年龄 （71．98 ± 2．52） 岁； BMI 16 ～27 kg／m2，平均BMI （21．62 ± 1．28） kg／m2。 两组的一般资料比较， 差异无统计学意义 （P ＞0．05）。

1.2 麻醉方案

对照组行全身麻醉： 采用0．05 mg／kg 咪达唑仑注射液 （规格： 3 mL ∶15 mg， 江 苏 九 旭 药 业 有 限 公 司， 国 药 准 字H20153019） 进行全麻诱导， 使用1 mg／kg 维库溴铵， 1 ～2 mg／kg 丙泊酚注射液， 1 ～2 μg／kg 芬太尼注射液进行静脉推注； 予以氧气、 1% ～3%七氟烷维持定量麻醉， 辅助麻醉采用维库溴铵与芬太尼。 观察组实施腰硬联合麻醉： 穿刺点取于L3～L4椎间隙， 将0．5%、 1．5 mL 罗哌卡因注射液 （瑞阳制药有限公司， 国药准字H20183151） 于30 s 内注入蛛网膜下腔， 保证麻醉平面于T8～T10间， 硬膜外麻醉维持给予15 mg 罗哌卡因。

1.3 观察指标

①认知功能： 分别于术前、 术后24 h、 术后48 h 通过简易精神状态检查表 （MMSE）［7］评估两组患者的认知功能，量表包含注意力、 定向力、 记忆、 语言复述等内容， 共30 项，每项回答正确计1 分， 回答错误不计分， MMSE 评分范围0 ～30 分， 得分越高则认知功能越好。 ②统计两组患者的深静脉血栓发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 认知功能

术前， 两组的MMSE 评分比较， 差异无统计学意义 （P ＞0．05）； 术后24 h、 48 h， 两组的MMSE 评分均有所降低， 但观察组的MMSE 评分均显著高于对照组 （P ＜0．05）。 见表1。

表1 两组术前、 术后24h、 术后48h 的MMSE 评分比较

表1 两组术前、 术后24h、 术后48h 的MMSE 评分比较

组别 n 术前 术后24h 术后48h F P观察组 60 27.69±1.30 24.09±1.67 25.71±1.83 74.752 0.000对照组 60 27.98±1.21 22.18±1.58 23.69±1.77 222.963 0.000 t 1.265 6.435 6.146 P 0.208 0.000 0.000

2.2 深静脉血栓发生情况

观察组的深静脉血栓发生率为6．67% （4 例）， 低于对照组的20．00% （12 例）， 差异有统计学意义（χ2＝4．615， P ＝0．032）。

3 讨论

腰－硬联合麻醉具有起效快速、 镇痛效果理想等优点， 已成为骨科手术中常用的麻醉方案。 但由于老年骨科手术患者多伴有循环、 呼吸系统等并发症， 加之骨科手术刺激大、 出血多， 极易导致患者血流动力学异常波动， 增加术后认知功能障碍 （POCD） 发生风险［8－9］。 POCD 属于神经系统并发症， 多为药物作用及创伤等所致的急性精神异常状态， 表现为社会适应能力下降、 语言理解能力迟钝、 记忆力衰退， 极易延长患者术后康复时间， 降低其生活质量。 相关研究［10－11］表明， 不同的麻醉方式均可对老年患者的认知功能造成影响， 主要由于患者脑组织重要递质乙酰胆碱可与麻醉药物发生反应， 造成中枢胆碱系统紊乱， 从而对患者的记忆能力与信息传递功能造成影响； 且麻醉可导致机体的Tau 蛋白出现异常， 磷酸化性能因此提升， 影响神经递质传递， 进而诱发认知功能障碍。 本研究显示， 术后24 h、 48 h， 两组的MMSE 评分均有所降低， 但观察组的MMSE 评分均显著高于对照组 （P ＜0．05）， 表明腰硬联合麻醉对患者的认知功能损伤较轻， 分析原因在于： 腰硬联合麻醉向椎管内注入麻醉药物， 可较好地进行控制与管理， 利于维持稳定的血流动力学， 患者的内分泌系统功能在此状态下较稳定， 不会对记忆蛋白的表达造成较大影响， 中枢神经及生命体征波动较小， 进而达到减少认知功能障碍发生的目的。 另外，因手术期间大量出血并补血， 对血管固有的血液平衡造成破坏， 损伤血管内皮及凝血机制， 故老年患者术后常发生深静脉血栓， 这也是引起猝死的主要原因［7］。 本研究结果显示， 观察组患者的深静脉血栓发生率为6．67%， 显著低于对照组的20．00% （P ＜0．05）， 表明腰硬联合麻醉的安全性更高。

综上所述， 腰硬联合麻醉用于老年膝骨性关节炎患者中，对患者的术后认知功能影响较小， 可减少深静脉血栓的发生。