俯卧位通气治疗重度急性呼吸窘迫综合征的疗效分析
2020-07-20赖隆健黄楚茹梁秋波
赖隆健， 黄楚茹， 梁秋波
（信宜市人民医院 重症医学科， 广东 茂名525300）
急性呼吸窘迫综合征是常见的急性呼吸衰竭， 发病率较高， 患者会出现进行性呼吸窘迫、 低氧血症等情况， 发病原因主要是肺挫伤、 急性重症胰腺炎、 肺部感染等［1］。 通气治疗是缓解急性呼吸窘迫综合征患者症状的重要方式， 目的是改善患者的通气功能， 从而纠正低氧血症状态， 降低呼吸肌的损耗，减轻肺部损伤， 避免缺氧状态进一步加重， 预防多脏器功能障碍。 俯卧位通气治疗是指患者在接受机械通气的过程中采用俯卧位， 从而促进肺泡扩张， 提高功能残气量， 改变膈肌的位置和运动方式， 减少纵膈和心脏对肺部的压迫， 提高胸壁的顺应性［2］。 本研究探讨俯卧位通气治疗重度急性呼吸窘迫综合征的疗效， 现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2016 年1 月至2019 年6 月收治的重度急性呼吸窘迫综合征患者90 例进行研究， 按照通气方式的不同分成研究组45 例和对照组45 例。 研究组男性26 例， 女性19 例； 年龄40 ～80 岁， 平均 （56．25 ± 6．25） 岁； 其中吸入性肺炎患者20 例， 重症肺炎患者25 例。 对照组男性24 例，女性21 例； 年龄40 ～79 岁， 平均 （57．22 ± 6．45） 岁； 其中吸入性肺炎患者19 例， 重症肺炎患者26 例。 两组患者均符合2011 年欧洲危重症协会制定的急性呼吸窘迫综合征柏林标准，经氧合状态、 呼吸系统顺应性和影像学检查确诊为急性呼吸窘迫综合征。 所有患者经过医学伦理委员会批准纳入研究。 两组的一般资料比较无显著差异 （P ＞0．05）， 具有可比性。
1.2 治疗方法 对照组患者采用常规仰卧位通气治疗。 研究组患者采用俯卧位通气治疗： 在通气的过程中保持绝对的镇静，可使用右美托咪定或舒芬太尼、 丙泊酚进行镇静处理， 必要时可用维库溴铵肌松剂， 及时清理患者呼吸道分泌物， 保证呼吸顺畅； 在患者的双肩、 胸部、 骨隆突、 髂部等位置垫小软垫，腹部不能接触床垫， 将头部抬高20° ～30°， 颜面部保持悬空状态， 避免压迫人工气道； 将患者的双手放在身体或头两侧， 俯卧位持续4 ～8 h 后改为仰卧位。 在治疗的过程中不能随意更改呼吸机的参数和模式， 保证深静脉导管、 呼吸机管道和人工气道的通畅。
1.3 观察指标 通气结束后， 比较两组的血流动力学指标（HR、 CI、 MAP、 CVP）、 氧合指数 （PaO2／FiO2）、 ICU 住院时间、 机械通气时间和不良事件。
1.4 统计学方法 使用SPSS 22．0 统计学软件处理数据， 计量资料以表示， 采用t 检验， 计数资料以n （%） 表示， 采用χ2检验， P ＜0．05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组通气结束后的血流动力学及氧合指数比较 通气结束后， 两组患者的血流动力学指标无显著差异 （P ＞0．05）， 研究组患者的氧合指数显著高于对照组 （P ＜0．05）。 见表1。
表1 两组通气结束后的血流动力学及氧合指数比较
表1 两组通气结束后的血流动力学及氧合指数比较
组别 n HR（次/min） CI MAP（mmHg）CVP（cmH2O） 氧合指数研究组 45 87.22±5.36 2.81±0.42 75.48±1.25 4.05±1.42 279.11±12.53对照组 45 89.58±6.47 2.96±0.46 75.43±1.32 3.93±1.71 244.23±10.46 t 1.884 1.615 0.184 0.362 4.335 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.2 两组的不良事件比较 研究组的不良事件发生率为8．89%，对照组为4．44%， 组间差异无统计学意义 （P ＞0．05）。 见表2。
表2 两组患者的不良事件发生情况比较 ［n， n （%）］
2.3 两组的机械通气和ICU 住院时间比较 研究组的机械通气时间和ICU 住院时间均显著短于对照组 （P ＜0．05）。 见表3。
表3 两组患者的机械通气时间和ICU 住院时间比较
表3 两组患者的机械通气时间和ICU 住院时间比较
组别 n 机械通气时间 ICU 住院时间研究组 45 3.22±1.15 4.55±1.46对照组images/BZ_52_380_2234_380_2236.png 45 5.89±1.24 7.96±1.88 t 4.590 5.610 P＜0.05 ＜0.05
3 讨论
急性呼吸窘迫综合征的主要病理特征是弥漫性肺泡损伤，肺泡会发生塌陷， 造成参与通气功能的肺泡数量骤然下降， 进而出现不均匀肺部组织病变， 临床表现为顽固性低氧血症［3］。正因如此， 在治疗急性呼吸窘迫综合征时需要纠正低氧血症，改善患者的组织缺氧状态。 机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征的主要方法， 通过机械通气能够让塌陷的肺泡再次复张， 降低肺内分流， 缓解患者的呼吸抑制情况。
机械通气治疗效果与体位有密切关系。 俯卧位治疗可以提高患者的氧合指数， 主要是由于患者取俯卧位时能够改变重力性胸腔压力梯度， 提高重力依赖区的跨肺压， 进而扩张塌陷背侧肺区的肺泡， 让肺泡中的通气重新进行排列分布［4］。 急性呼吸窘迫综合征在重力作用下能加重背侧区域水肿和肺不张情况， 所以在采用俯卧位机械通气治疗时， 水肿液会随着重力重新分布， 保持腹侧区的平衡， 改善背侧的通气状态， 逐渐让V／Q 值恢复正常。 此外， 俯卧位通气治疗还可以让纵膈下降，减少心脏和纵膈对肺部的压迫， 改善局部的跨肺压， 让重力依赖区和非重力依赖区的气流重新排列， 帮助患者排出气道分泌物， 减少肺部感染情况的发生［5］。 俯卧位还能够改善动脉血氧合， 减少缺氧性肺血管收缩的发生。 患者采用俯卧位时能够引起静脉回流进而提高中心血容量， 而中心血容量会提高肺微血管的静水压， 让压瘪的血管重新充盈起来， 减少肺血管阻力［6］。当肺血管的阻力下降时， 右心室的后负荷也会减少， 右心室射血增加。 特别是对于伴有肺心病的重度急性呼吸窘迫综合征患者， 因肺血管阻力增加， 当心室舒张时， 右心室对左心室的压迫也会随之增加， 造成左心室充盈受限， 而采用俯卧位可以避免这种情况。
俯卧位机械通气治疗的缺点是容易发生皮肤黏膜压迫、 面部水肿、 引流管扭曲等不良事件， 所以在治疗过程中要为患者受压位置提供软垫， 妥善固定各种引流导管， 避免上述不良事件的发生［7］。 在患者治疗过程中严格遵守机械通气治疗的步骤和适应证， 全程严密观察患者生命体征变化及气道通畅情况，及时吸痰， 防止气道阻塞。 通常情况下， 俯卧位治疗更适合存在氧合障碍的患者， 对于脑水肿、 颅内高压、 血流动力学不稳定等较为严重的患者不适合使用。 通气治疗要遵循循序渐进的原则， 根据患者的耐受程度适当应用镇静药物， 俯卧时间应少于8 h。 重度急性呼吸窘迫综合征的病情比较复杂， 且治疗预后相对较差， 患者发病时肺容积减少， 会有大量的肺泡塌陷，使用常规通气或大潮气量会造成气道平台压力过高， 肺泡过度膨胀， 加重肺损伤和肺水肿， 故临床多推荐小潮气量治疗。
综上所述， 俯卧位通气治疗重度急性呼吸窘迫综合征可改善患者氧合指数， 充分引流气道分泌物， 缩短ICU 住院时间和机械通气时间， 值得推广应用。
