左侧乳腺癌保乳术后两种调强放疗计划的剂量学对比

高玉强， 刘京京， 王超

（郑州颐和医院 放疗介入科， 河南 郑州450047）

放射治疗是早期乳腺癌治疗的主要组成部分， 70% ～80%的保乳治疗患者需接受放射治疗［1］。 目前应用于乳腺癌的放疗方法较多， 主要包括三维适行放射治疗、 常规放射治疗、 旋转调强放射治疗、 固定野的调强放射治疗、 逆向调强放射治疗［2］。其中逆向调强放射治疗已广泛应用于直肠癌、 前列腺癌、 鼻咽癌等多种肿瘤的临床治疗中， 在乳腺癌保乳治疗中的应用价值还需进一步证实［3－4］。 本研究旨在对比左侧乳腺癌保乳术后两种调强放疗计划的剂量学， 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会批准。 选择2018年4 月至2019 年6 月我院收治的100 例左侧乳腺癌保乳术患者作为研究对象， 采用随机数表法分为两组各50 例。 患者及其家属均自愿签署知情同意书。 A 组年龄35 ～56 岁， 平均年龄 （44．23 ± 6．48） 岁； B 组年龄36 ～55 岁， 平均年龄 （44．46± 6．74） 岁。 两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义 （P＞0．05）， 具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准： ①心功能正常； ②术后切缘阴性＞2 mm； ③仅做全乳腺放疗。 排除标准： ①伴有严重的脏器功能障碍； ②不能满足治疗体位。

1.3 治疗方法 两组患者取仰卧位， 头偏健侧， 于乳腺托架上固定， 手臂外展， 采用激光灯于体中线和左右两侧处标记“十” 字线作为靶区中心， 采用CT 定位， 层厚5 mm， 靶区上界为胸腔入口， 对侧乳腺皱襞下2 cm 为下界， 体中线为中界，腋中线为外界并放置细铅丝。

1.3.1 A 组 A 组采用野中野正向调强放疗 （FIF－F－IMRT） 计划， 确定射野中心， 根据靶区形状， 确定外切线野的入射角度， 设计2 个对穿切线野， 采用6 MV X 线， 皮肤表面距野的前界20 mm。 处方剂量为200 cGy × 25 次， 算出剂量曲线， 于等中心的同一层面设计剂量归一点， 每个切线野方向设计2 ～3 个小子野， 用于降低或抵挡靶区内的高剂量区， 小子野给予5 ～7 个机器跳数 （MU）， 调整大野与子野之间的权重， 并调整多叶光栅形状， 以精确剂量线， 将剂量保证95%包括100%的靶区体积。

1.3.2 B 组 B 组采用逆向调强放疗 （I－IMRT） 计划， 射野方向、射速能量及等中心与A 组相同， 5 ～7 个子野， 心脏接受30 Gy照射的百分体积 （V30） ＜5%、 同侧肺限定接受20 Gy 照射的百分体积 （V20） ＜25%， 计划系统自动计算动态MLC 序列。

1.4 评价指标 ①比较两组患者放疗后的靶区剂量分布， 包括接受100%处方剂量的百分体积 （V100）、 平均剂量 （Dmean）、 接受105%处方剂量的百分体积 （V105）、 计划靶体积最大剂量（Dmax）、 接受110%处方剂量百分体积 （V110）。 ②比较两组放疗后的器官保护程度， 包括心脏受照剂量V5、 V20、 V30、 Dmean， 以及左肺受照剂量V5、 V20、 V30、 V40、 Dmean。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18．0 软件处理数据， 计量资料以± s 表示， 组间采用独立样本t 检验， 组内采用配对样本t 检验， P ＜0．05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 靶区剂量分布 放疗后， 两组的V105、 V100、 Dmax、 V110比较，差异无统计学意义 （P ＞0．05）； B 组的Dmean显著低于A 组， 差异有统计学意义 （P ＜0．05）。 见表1。

表1 两组的靶区剂量比较

表1 两组的靶区剂量比较

组别 n Dmean （cGy） V105 （%） V100 （%） Dmax （cGy） V110 （%）B 组 50 5053.42±43.26 9.62±0.25 94.15±1.93 5053.85±135.24 5.65±4.31 A 组 50 5327.48±115.41 9.27±1.82 93.91±2.03 5025.23±111.26 4.32±4.03 t 15.723 1.347 0.606 1.156 1.594 P 0.000 0.181 0.546 0.251 0.114

2.2 心脏受照剂量 放疗后， B 组的V5、 V20、 V30、 Dmean均显著高于A 组， 差异有统计学意义 （P ＜0．05）。 见表2。

表2 两组的心脏受照剂量比较

表2 两组的心脏受照剂量比较

组别 n V5 （%） V20 （%） V30 （%） Dmean （cGy）B 组 50 42.13±8.25 14.10±10.15 14.32±4.12 18.33±7.04 A 组 50 11.52±4.31 7.32±4.13 8.20±3.13 15.35±3.13 23.254 4.375 8.364 2.735 P 0.000 0.000 0.000 0.007 t

2.3 左肺受照剂量 放疗后， 两组的V20、 V30、 V40、 Dmean比较，差异无统计学意义 （P ＞0．05）； B 组的V5显著高于A 组， 差异有统计学意义 （P ＜0．05）。 见表3。

表3 两组的左肺受照剂量比较

表3 两组的左肺受照剂量比较

组别 n V5 （%） V20 （%） V30 （%） V40 （%） Dmean （cGy）B 组 50 47.16±12.31 16.72±4.35 14.75±2.72 6.43±2.84 1238.43±227.56 A 组 50 26.23±6.11 16.93±3.63 13.80±3.63 7.35±3.33 1182.42±133.25 t 10.769 0.262 1.481 1.486 1.502 P 0.000 0.794 0.142 0.140 0.136

3 讨论

临床治疗乳腺癌的常规方案为乳腺癌保乳术， 手术效果往往取决于术后放疗［5］， 而放疗剂量在靶区分布不均匀， 可导致患者正常组织如心脏、 肺等受照射剂量过高［6］。 多个子野组成的射野是调强放疗的主要特征， 通过设置优化条件， 以调整对各靶区的输出剂量， 使靶区更有适形度及均匀性。 I－IMRT 是目前乳腺癌保乳术放射治疗的首选， 但其更多的照野可将更多的正常组织暴露于低剂量的照射中， 具有一定的风险性［7］。 研究［8］显示， 缺血性心脏病的发生与心脏受照射剂量呈正相关。

本研究结果显示， 靶区剂量对比中， B 组的Dmean显著低于A 组； 心脏受照剂量对比中， B 组放疗后的V5、 V20、 V30、 Dmean均显著高于A 组； 左肺受照剂量对比中， B 组放疗后的V5显著高于A 组； 提示左侧乳腺癌保乳术后采用FIF－F－IMRT 计划， 有较好的靶区剂量分布， 可减少危及器官剂量。 FIF－FIMRT 利用3D－CRT 剂量分布， 以增加子野的数量， 改善靶区的均匀度及覆盖度， 减少正常器官照射量。 有研究［9］指出，比较2 野适形加4 野调强放疗计划和设计4 野调强放疗两种计划的靶区适形度指数、 危及器官的受照剂量体积、 均匀性指数， 结果显示， 采用混合照射方式， 呼吸运动对靶区的影响较小， 利于减少并发症发生， 使剂量的均匀性提高， I－IMRT 未考虑患者呼吸运动， 增加正常组织的受照剂量。 有研究［10］表明， 左侧乳腺癌患者在放疗后有40%易出现心肌灌注下降现象， 且其下降的程度与受照的剂量及体积呈正相关。 因此， 在左侧乳腺癌保乳术后， 采用有效的调强放疗计划具有重要意义。 采用FIF－F－IMRT 计划， 可减少正常组织的低剂量照射，进而减少心肌灌注现象的发生， 是一种有效的放疗计划。

综上所述， 左侧乳腺癌保乳术后采用FIF－F－IMRT 计划，可获得较好的靶区剂量分布， 减少危及器官剂量。