外生殖器疣状黄瘤1例

王德望，龚金梅，彭丽红

患者男性，60岁，发现阴茎头部肿物3个月，伴有尿频尿急症状1周，轻度尿痛，无排尿困难，无肉眼血尿，遂来本院就诊。查体：包皮覆盖尿道外口，阴茎冠状沟周围多发大小不等菜花样肿物，与基底部相连，质软，活动度差，稍红肿。行肿物电切术，并同时送检组织行HPV23分型检测，HPV检测结果为阴性。病理报告：符合尖锐湿疣。11个月后患者再次因阴茎肿物生长6个月入本院治疗。门诊拟“尖锐湿疣”收入院。专科检查：阴茎肿物无触痛，尿道外口无分泌物，阴茎冠状沟见一疣状肿物，形状不规则，约核桃大小。行肿物电切术、活检，术后病理示：鳞状上皮乳头状瘤，伴轻度不典型。再次行肿物局部扩大切除，术后病理示：疣状黄瘤。

病理检查第1次切除标本，眼观：碎组织合计大小1.3 cm×1.0 cm×0.5 cm，色灰黄，质中。镜检：鳞状上皮乳头状增生，角化不全，上皮凹之间见明显假角质囊肿，上皮颗粒层不明显，上皮浅层见中性粒细胞浸润，真皮乳头层大量淋巴细胞浸润。经2位病理医师一致诊断为“阴茎肿物”鳞状上皮乳头状瘤样增生，伴中度急慢性炎及少量不典型的“挖空”细胞，结合临床可符合尖锐湿疣。第2次切除标本，眼观：碎组织4块合计大小2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，切面灰白、灰黄，质稍硬。镜检：病理改变与前次大致相同，但乳头状增生上皮凹陷中坏死性角化物明显(图1)，区域乳头间质内见明显泡沫细胞沉积(图2、3)，鳞状上皮见明显鳞状涡形成。病理诊断为：“阴茎肿物”鳞状上皮乳头状瘤，伴轻～中度不典型，建议将肿物基底面局部完整切除后再行评估。第3次切除标本，眼观：切除组织1块，大小2.0 cm×1.2 cm×0.4 cm，灰白、灰褐，质中。镜检：鳞状上皮乳头状增生伴间质淋巴细胞、浆细胞浸润，局部伴糜烂。

病理诊断：将前后3次病理切片送专家会诊并查阅相关文献，最终诊断为“阴茎”疣状黄瘤(verruciform xanthoma, VX)。术后随访25个月，未见复发。

①②③图1 上皮间见大量坏死性角化物形成的假角质囊肿图2 鳞状上皮乳头瘤样增生伴角化不全图3 真皮乳头内见成簇生长的泡沫细胞

讨论VX是较罕见的发生于黏膜皮肤的良性肿瘤样病变，于1971年由Shafer首次报道，其病因与发病机制不甚明确，可能与刺激、感染和免疫反应有关，主要发生在口腔黏膜，偶见于肛门及外生殖器的皮肤黏膜，临床上可呈疣状、菜花状和斑块样生长，组织学主要表现为表面鳞状上皮角化过度伴角化不全，上皮浅层见中性粒细胞浸润，棘层增生、肥厚，真皮乳头层可出现特征性的泡沫细胞[1-2]。因本病组织病理中出现黄瘤样细胞，较早的文献认为此病与脂质代谢可能有一定的关系，但现在更多认为其与脂质代谢没有明确关系[3-4]。本例患者为老年男性，血生化检查显示血脂均在正常范围。临床与组织病理学可分为3型：A型疣状-丘疹型，表现为角化过度伴角化不全，棘层增生、肥厚，皮突延长；B型乳头状型，上皮明显乳头状增生、突起；C型平坦型，表皮轻度角化过度，棘层增生及皮突延长改变较轻[5]。该病属良性病变，预后较好，目前较可靠的方法为手术完整切除病损，一般不复发，本例第一次手术仅对赘生物行烧灼电切，未能完整切除病损基底组织，后出现“复发”情况。本例为疣状黄瘤B型，上皮呈乳头瘤样增生，上皮间见大量角化不全细胞，局部形成假性角囊肿，上皮乳头内见特征性泡沫细胞，但泡沫细胞胞质染色浅淡，易被忽略，另外在临床上形成乳头状外生性肿物，发生于外生殖器，因此极易诊断为尖锐湿疣。据已报道病例，均认为疣状黄瘤与HPV感染没有直接关系，本例HPV检测亦为阴性。而该例因为上皮延长，部分上皮相互交联，上皮内小灶性角化不全和角化不良，形态学和鳞状细胞癌存有部分重叠，疑为浸润和角珠，但上皮巢并未见明确的芽蕾状浸润或上皮巢成角、出芽改变，细胞无异形，核分裂不明显，且有特征性的真皮乳头内泡沫细胞，因此，不应诊断鳞状细胞癌。

从文献检索结果显示，有关此病的研究基本上限于皮肤病学界，仅见个别的相关文献，可见从事大病理临床诊断工作的病理医师常常只熟悉常见皮肤性病的病种，受思维习惯的影响会优先考虑常见病、多发病，但由于皮肤性病的病种繁多，如遇上少见、罕见病种，容易犯形而上学的错误。根据作者经验，当遇到皮肤黏膜疾病出现不常见的改变，常见病种难以解释时，应及时查阅相关病理工具书及相关文献，必须结合临床病史，同时要充分与临床医师沟通(有条件的单位，必要时请临床医师对皮肤黏膜病例进行常规拍照摄影，争取获得第一手的资料；如活检组织少，病变不够典型，不可急于定性，可建议临床将病损局部切除后再行评估)，反复推敲，综合分析。有条件的地区应建议行皮肤专科病理会诊，以免造成误诊。对某特殊病例的生物学行为了解甚少时，应建立有效的随访机制，这或许是防止误诊误治的有效办法。