自体脂肪颗粒移植联合矫正器治疗重度乳头内陷

于丽 闫飞 孙辉 袁巍巍 孔震 刘井清

乳头内陷是一种临床常见疾病，患者部分乳头或整个乳头朝着乳腺导管方向埋入乳晕平面下方，可分为轻、中和重度。重度乳头内陷即乳头完全包埋于乳晕平面下方，用力牵引也不能将乳头颈暴露，在女性人群中患病率约2%～10%不等[1-2]。通常累及双侧，可继发炎症、感染、湿疹、疼痛刺激以及乳头痛觉减退，严重者还会造成心理困扰[3]。矫正乳头内陷的手术通常会导致哺乳功能破坏和乳头感觉减退[4]。乳头内陷矫正器外牵引治疗是一种很有效的办法，既能使内陷的乳头凸出又能保证哺乳功能不被破坏[5]。但长期随访发现，重度乳头内陷患者远期的乳头挺拔度欠满意，内陷虽无复发，但乳头高度还是有一定程度的下降。Dessena等[6]提出使用多聚己内酯垫片填充乳头基底部，临床效果满意；Peeters等[7]使用可吸收的聚二恶烷酮片也达到不错的临床效果。研究发现，自体脂肪移植用于组织容量填充可增加组织支撑效果。为了解决乳头内陷矫形术后乳头挺拔度的问题，我们在临床中使用自体脂肪颗粒移植联合乳头内陷矫正器治疗重度乳头内陷，临床效果满意，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年6月至2018年6月，共11例重度先天性乳头内陷患者，均为未婚女性，年龄19～28岁，平均(25.5±0.3)岁，既往均未接受过乳头内陷相关治疗。选取病例均为双侧乳头重度内陷患者，随机分为观察组和对照组。观察组(n=6)给予乳头内陷矫正器结合自体脂肪颗粒移植治疗；对照组(n=5)仅予以乳头内陷矫正器治疗。本研究获深圳市人民医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1矫正器制作

根据患者乳头基底直径的大小，截取5 mL注射器(内径1.0 cm)或10 mL注射器(内径1.5 cm)的末端，高度约1.5 cm，制作乳头内陷矫正器支架，并于支架顶端3、6、9、12钟点位置穿刺直径为1 mm的小孔(图1A)。

1.2.2固定矫正器

用2%利多卡因在乳头基底行局部浸润麻醉，将内陷的乳头牵出。使用直径1 mm注射器针头做隧道引导，于乳头基底穿过两根直径0.6 mm钢丝(十字交叉)，并固定于外支架(图1B-D)。每周调紧钢丝一次，固定牵引时间为6个月。

图1 乳头内陷矫正器的制作及固定Fig. 1 Preparation and fixation of nipple retractor

1.2.3自体脂肪颗粒移植填充乳头基底部(观察组)

牵引6个月后，观察组去除钢丝及外支架同时进行自体脂肪颗粒移植。常规负压吸脂术抽吸下腹部脂肪约100～150 mL，漂洗静置后纱布过滤，分装于1 mL注射器。以2%利多卡因在乳头基底作局部浸润麻醉，将脂肪颗粒注射于乳头基底部及乳晕区域皮下，注射时以线状形式，多隧道低压匀速、边退针边注射，在退针过程中逐步减少注射量，每侧乳头下注入脂肪约15～25 mL(视乳头内陷程度而异)，平均20 mL。

1.2.4术后处理

牵引术后无菌纱布开窗，尽量减少乳头局部受压，避免按摩刺激；吸脂部位常规包扎，予以弹力套固定，预防性口服抗生素3 d。

1.2.5术后评价

术后定期随访，术后1年使用游标卡尺测量乳头平面至乳晕平面距离。

对患者进行术后回访并调查术后满意度(术后1年)，从以下4个方面进行评价：乳头的形状、大小和对称性；乳头的舒适度；乳房的整体感觉；对私密生活的影响。每个指标均采用视觉模拟量表从0到10评分(0、1为最差；2、3、4为一般；5、6为良好；7、8为很好；9、10为非常好)。

1.2.6统计学分析

2 结果

患者术后乳头均保持挺拔饱满的形态，均无血运障碍，无血肿、感染、瘢痕等并发症。术后随访12个月，乳头内陷无复发，乳头多呈柱状，感觉正常，乳头勃起良好。用游标卡尺测量乳头平面至乳晕平面距离，观察组为(11.3±0.5)mm，对照组为(10.7 ±0.7)mm，两组比较有显著性差异(P=0.013 4)。术后满意度评价显示，整体满意度评分观察组为(8.9±0.2)分，对照组为(8.7±0.8)分，两组比较无明显差异(P=0.073 4)(图2)。

A、B：观察组术前；C、D：观察组术后12个月；E、F：对照组术前；G、H：对照组术后12个月 A, B: Before operation in observation group; C, D: 12 months after operation in observation group; E, F: Before operation in control group; G, H: 12 months after operation in control group图2 典型病例Fig. 2 Typical case

3 讨论

先天性乳头内陷病理表现：①乳头中胚层发育障碍[8-9]，乳腺导管及其周围的平滑肌发育不良，并在乳腺管间充塞有短缩的纤维束，形成向内的牵拉力量，从而导致乳头向内凹陷；②乳头基部和乳头本身的组织量过少，乳头下方组织薄弱空虚，较少有纤维肌肉组织以及维持其正常形态的致密支持组织。按照乳头内陷的程度，可分为：轻度(Ⅰ型)，乳头部分内陷，乳头颈存在，能够轻易用手将内陷乳头挤出，挤出后乳头大小与正常人相似；中度(Ⅱ型)，乳头全部内陷于乳晕之中，但可用手挤出乳头，乳头较正常人小，多半没有乳头颈部；重度(Ⅲ型)，乳头完全埋在乳晕下方，无法使内陷乳头挤出[10]。

手术矫正乳头内陷主要是松解回缩的乳腺导管及乳头基底的纤维条索，会损伤乳腺导管及神经纤维，导致术后哺乳功能丧失及乳头感觉减退。乳头内陷矫正器治疗乳头内陷，是种微创的手术方法，无需切断乳腺导管及纤维条索，因而不会破坏哺乳功能及乳头的感觉[11]。Ilizarov等[5，12]认为，持续牵拉可促进乳头及其支撑组织中VEGF、CD34 的表达和微血管生成，增加局部氧供给，刺激成纤维细胞和毛细血管等增生，Ⅰ型、Ⅲ型胶原含量和密度增加，乳头及其支撑组织明显增生从而使乳头直径、高度和体积明显增大。持续张力牵引还可以延长短缩的输乳管和伸展挛缩的纤维，从根本上解决了输乳管发育不良及纤维短缩的问题，有效防止乳头内陷复发。但我们在大量的病例随访过程中发现，重度乳头内陷患者在足够长时间的矫正器牵拉之后，虽然乳头内陷确实能得到很好的矫正，并且长时间随访也没有出现明显复发，但术后远期乳头外形欠挺拔，特别是乳头颈部细软无力、乳头基底部不够充盈丰满。同时，与拆除矫正器时相比，乳头高度有一定程度的下降。究其原因，重度患者因乳头及基底部组织量缺失过多，所以持续牵拉引起的组织增生量并不能完全满足实际的需要量；另外，因为缺少足够的组织量支撑，使得因牵拉而延长的乳腺导管及纤维条索再次发生一定程度的挛缩。

填充一定量的自体组织是一种很好的方法，可用于解决上述问题。既往报道中有植入耳郭软骨、转移真皮组织瓣等作为填充物，但是必须同时联合皮瓣手术[13-14]。因此，我们希望能以微创的方法来巩固牵引后的治疗效果。另外，考录到持续的牵拉已使纤维组织增生，乳头内部纤维支架已形成，应无需移植较硬的、有支撑力的植入物。所以，我们认为补充一定的软组织量应可获得丰满挺拔的效果。基于以上想法，我们在拆除矫正器同时进行乳头基底部及乳晕区域的自体脂肪填充，选择的脂肪注射层次为乳头基底和乳晕区域的皮下层。首先因为该层次血管丰富有利于脂肪成活；另外注入较深层次的致密乳腺组织内有可能会损伤乳腺导管，增加感染风险，同时对于乳头的塑形和基底的填充几乎没有任何意义。

本方法保留了乳头内陷矫正器治疗乳头内陷的优点，同时又巩固了疗效，使得术后远期乳头外形挺拔丰满，也避免了远期乳头高度的逐渐下降。与单独应用乳头内陷矫正器相比，对于重度乳头内陷的患者，本方法是一种更为理想的矫正方法。