经脐下单孔腹腔镜和显微镜下治疗精索静脉曲张的疗效比较

杨金成，满 涛，黄瑞兆

精索静脉曲张(VC)属于局部静脉血管病变，由于异常扩张、伸长和迂曲的精索内蔓状静脉丛，造成睾丸疼痛不适和功能进行性减退，同时也是男性不育的重要原因。由于这类患者会出现睾丸萎缩、不育及阴囊疼痛不适，因此广受关注。手术是目前治疗精索静脉曲张的主要方法，手术效果也因手术方式不同而有明显差异[1]。由于微创技术的发展，近年来越来越多的患者和医生接受腹腔镜和低位显微手术治疗精索静脉曲张[2]。本研究通过比较单孔腹腔镜和显微镜下精索静脉结扎两种手术方法治疗精索静脉曲张效果，为临床治疗精索静脉曲张手术方法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年1月-2018年12月本院收治的50例精索静脉曲张患者，按照手术方式分为对照组和观察组，对照组25例行单孔腹腔镜下精索静脉结扎术，观察组25例行显微镜下精索静脉结扎术。入组标准：①以《中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南(2014 版)》所制定的精索静脉曲张诊断标准为依据；②患者经B超检查确定为精索内静脉曲张，并且静脉内径>2.0 mm，Valsalva 动作(或平静呼吸时)可见血液反流；③经精液常规检查明确少精子症或弱精子症者。排除标准：①经手术治疗复发的精索静脉曲张者；②已确诊无精症者；③继发的精索静脉曲张患者。将手术方案及其优缺点术前充分告知患者，并且经患者及家属同意，最后确定手术方案，同时签署手术知情同意书。

1.2 方法：对照组行经脐下单孔腹腔镜精索静脉结扎术，患者处于全麻状态，平卧、头低脚高位。经脐下切口2.5 cm，切开皮肤组织全层，置入单孔多通道套管，进行固定，接通气腹， 将气腹压力维持在13 mmHg左右。插入腹腔镜探头，观察腹腔内情况之后，在单孔多通道套管两点位置处置入分离钳。分辨腹股沟内环、精索血管、输精管，寻找曲张精索静脉，距内环口2～3 cm处以剪刀剪开侧腹膜2～3 cm，明确精索血管束边界；根据外形、搏动、颜色等分辨睾丸动脉钝性分离保护，充分游离、双重homerlock夹断扎精索静脉血管。同法处理对侧，以可吸收线缝合脐部切口。

观察组患者行显微镜下精索静脉结扎术，行腰麻或局部麻醉，患者平卧位。取左侧腹股沟外环处沿皮纹横行切口，长约2 cm，在直视下依次切开皮肤、皮下组织，充分游离精索。调节显微镜对焦、将放大倍数调至10倍，妥善保护输精管。在显微镜下钝性分离提睾肌及精索外筋膜，并结扎其中的曲张静脉。仔细寻找分离、保护睾丸动脉及数支淋巴管，术中可见左侧精索内静脉相互纠缠成团状且彼此交通，可达10支以上。予以游离后分别钳夹、切断，予5-0丝线结扎，仔细止血后依次关闭切口。

1.3 观察指标：住院期间记录2组患者住院时间，手术所用时间以及术中的出血量；出院后随访1年，观察术后静脉恢复情况、并发症的发生率及精液质量恢复情况。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、住院天数、术中出血量比较：2组患者手术时间、住院天数、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组并发症术后阴囊水肿1例、复发1例，对照组术后睾丸萎缩1例、阴囊水肿2例、复发2例,见表 1。

2.2 2组患者术后1年精子密度、总活动率、 前向运动精子百分率比较：观察组精子密度、总活动率、 前向运动精子百分率均较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后较对照组改善更为显著(P<0.05)，见表2。

表1 2组患者围手术期情况比较

表2 2组患者治疗前及治疗1年后精液质量分析

3 讨论

大量研究发现由于VC影响精子的产生和精液质量，是引起男性不育的主要因素。精索静脉曲张手术目的是为了保留正常的睾丸动脉和淋巴管 ，保护睾丸血供不受影响和保障淋巴循环通畅，阻断精索静脉返流途径 ，断扎所有扩张的精索内外静脉及其分支 ， 降低复发率及并发症 ，精液质量也因此得到改善[3-4]。由于精索静脉蔓状丛有较多的分支，且直径细小(多为1～2 mm甚至更细，少数>2 mm)，彼此之间交通呈M形、Y 形和H形[5]；精索内动脉和许多淋巴管混杂其间，一至数支，这就要求术者不断提高专业技术水平和术中解剖能力[6]。随着微创技术不断发展和器械的不断改良，腹腔镜和显微外科手术越来越广泛应用于治疗精索静脉曲张[7]。

本研究通过回顾性研究显示，VC患者经脐下单孔腹腔镜与显微镜下精索静脉结扎术后在住院时间、术后睾丸萎缩、阴囊水肿、发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。王雷阳等[8]研究发现，通过显微镜的清晰视野 ，更容易分清患者精索中的静脉和动脉，降低了因误扎睾丸动脉出现睾丸萎缩的并发症以及因漏扎使精索静脉曲张的复发率。本研究显示，显微镜下精索静脉结扎术患者在治疗1年后精液质量精子密度、活动率、向前运动精子改善，明显高于经脐下单孔腹腔镜下精索静脉结扎术，此结果与马宏等[9]研究结果相同。所以笔者认为，显微镜下精索静脉结扎术，能够对睾丸动脉及其属支进行准确鉴别，降低了对睾丸血供的影响[10]，更有利于治疗男性不育症，而且手术方法简便，学习曲线短、易掌握，对器械要求低，同时也降低了患者治病的经济负担。