输尿管膀胱再植术后吻合口漏尿的风险预测

梁展维 邹先玉 高伟强

广州市花都区妇幼保健院小儿外科，广东广州 510800

输尿管膀胱再植术是当前治疗输尿管疾病的主要手段[1]，但术后吻合口易出现并发症，且术后吻合口漏尿则是输尿管膀胱再植术后较为严重的并发症之一[2]。造成输尿管膀胱再植术后吻合口漏尿的原因较多，其中包括患者个人情况、手术方式、围手术期干预等[3-4]。当前并没有吻合口漏尿风险预测方面的研究。风险预测是使用相关统计学手段来判断某一疾病未来的发病风险，该方法已广泛应用于糖尿病、高血压、肿瘤等疾病的预测，且取得较好的效果[5-7]。本研究通过对50例输尿管膀胱再植术患者的术中出血量、手术时间、术后留置导尿颜色、术后肝肾功能、术后创腔引流管引流液情况、术后PCT和CRP水平、手术方式、术后感染进行观察，从而对术后吻合口漏尿进行风险预测。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月～2019年10月在广州市花都区妇幼保健院行输尿管膀胱再植术的患者50例，平均年龄（7.4±1.3）岁，平均病程（14.3±6.2）个月。纳入标准：术前经泌尿系超声、CT、静脉造影、尿动力学检测等明确患者输尿管阻塞情况及肾积水情况，确定患者适合行输尿管膀胱再植术[8]。排除标准：患者合并心脏、肝脏等其他脏器疾病；患者合并泌尿系统其他疾病，如膀胱癌、膀胱感染、尿路结石等；患者患有精神类疾病。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

收集患者的一般资料，包括年龄、体重指数（body mass index，BMI）、泌尿系统疾病病史、输尿管手术史、尿培养情况、输尿管疾病类型、免疫系统疾病等，同时观察患者术中出血量、手术时间、术后留置导尿颜色、术后肝肾功能、术后创腔引流管引流液情况、术后降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、手术方式（包括腹腔镜手术和开放性手术）及术后感染情况。

1.3 统计学方法

以是否发生吻合口漏尿为因变量，将本研究数据根据：术中出血量、手术时间、术后留置导尿颜色、术后肝功能、术后肾功能、术后创腔引流管引流液情况、术后PCT和CRP水平、手术方式（包括腹腔镜手术和开放性手术）、术后感染情况10项因素进行单因素分析（χ2检验），评估每项因素与吻合口漏尿之间的关系。Logistic回归多因素分析以是否发生吻合口漏尿为因变量，将单因素分析中P＜0.05的变量纳入Logistic回归模型当中进行多因素分析，筛选出其中的独立危险因素。危险因素判别函数根据独立危险因素建立logit（p）自变量 X1，X2，X3...Xm 的方程，具体为 logit（p）=β0+β1X1+…+βmXm。使用 SPSS20.0进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

单因素分析结果如表1所示。对50例患者进行分析，术后出现吻合口漏尿患者7例，未出现吻合口漏尿患者43例。患者相关因素中，与手术方式相关的因素开放式手术发生吻合口漏尿的情况要明显高于腹腔镜手术的患者（P=0.001），与手术过程相关的因素：术中出血量、手术时间也对患者术后出现吻合口漏尿影响较大，术后恢复相关因素中，术后创腔引流管引流液情况、术后感染也是影响出现吻合口漏尿的因素。

表1 吻合口漏尿单因素分析

2.2 Logistic回归多因素分析

根据单因素分析结果筛查出的5个危险因素进行Logistic回归多因素分析发现，术中出血量、手术方式以及术后感染是术后吻合口漏尿的独立危险因素。手术时间、术后创腔引流管引流液情况非吻合口漏尿的独立危险因素。见表2。

2.3 吻合口漏尿的风险判别模型

根据Logistic回归多因素分析结果，对术中出血量（X1）、手术方式（X2）以及术后感染情况（X3）指标进行风险判别，判别函数为logit（p）=-1.236+1.578X1+0.887X2+1.873X3，根据判别函数，术后未出现吻合口漏尿的概率为91.2%，出现吻合口漏尿概率为10.3%，正确率为73.57%。

表2 吻合口漏尿Logistic回归多因素分析

3 讨论

输尿管膀胱再植手术需要将新植入膀胱与输尿管以及尿道进行吻合，而吻合口极易因为多种原因造成吻合失败从而出现吻合口漏尿，漏尿可反流致盆腔进一步造成盆腔感染或其他相关疾病，严重威胁患者的生命健康[9]。因此，针对可能的危险因素进行分析，进一步对吻合口漏尿的风险进行判别可做到早发现、早预防、早处理。在本研究中，术中出血量、手术方式以及术后感染是造成术后吻合口漏尿的主要原因。

术后感染尤其是吻合口出现感染，吻合口会出现明显的红肿，甚至出血，导致吻合失败从而出现漏尿。因此，在围术期医护人员就应加强对患者的管理，术前应预防性使用抗生素，术后也应每日使用甲硝唑+庆大霉素冲洗吻合口，密切观察敷料，对有可能感染的敷料及时更换。同时也应嘱患者加强营养，按时作息以提高机体免疫力。开放式手术在当前使用较少，但在一些基层医院依旧使用，由于其开放程度大，对患者损伤程度大，因此也更容易造成吻合口漏尿。因此，使用腹腔镜手术较开放性手术有明显的优势。同时也有人发现，不同的手术方式对于术后出现吻合口漏尿也有极大影响[10-11]。如术中出血量较大，证明对患者造成的损伤也较大，且较大的出血量不利于患者后期的恢复，因此这也可能导致吻合口吻合失败。除此之外，也有文献通过比较不同的吻合技巧发现，连续缝合的吻合口漏尿发生率（3.53%）远远低于间断缝合（16.67%）[12]。这可能是因为连续缝合使得吻合口张力分布均匀，吻合更为紧密。同时，患者自身情况及围手术期的干预措施也可能对输尿管膀胱吻合后漏尿产生不同程度的影响[13-14]。因此，在对患者进行手术前一定要认真分析，手术过程中医生也应尽量注意，以期减少吻合口漏尿的发生。术后一般均要进行双“J”管引流，但如果双“J”管上端的位置不当或引起膀胱输尿管反流，也极易出现吻合口漏尿[15]。如术后引流情况正常，引流出足够的尿液使膀胱处于干瘪状态，这样可以有效降低膀胱内压，减少逆流从而减少吻合口漏尿情况的发生。因此术后根据患者情况可以采取一些有效手段增加尿液引流量，如患者采取半卧位或使用负压引流。

本研究通过观察不同影响因素对于输尿管膀胱再植手术术后吻合口漏尿的风险。当前风险预测模型已广泛应用于糖尿病、高血压、肿瘤等多种疾病的预测，且也已经作为一种有效的预防干预措施应用于多个领域。本研究首次使用单因素分析不同影响因素对于吻合口漏尿的影响，随后通过Logistic回归多因素分析筛查独立危险因素，最后使用判别函数对所筛查出来危险因素的正确性进行验证，帮助泌尿外科医生早期干预减少该并发症发生。但本研究只是针对风险因素的类别进行分析，并未对风险因素的程度进行分析，下一步应细化各风险因素的级别，以期得到更为精准的结果。同时本研究并不是基于前瞻性的队列研究，因此结果可能会出现一定的偏倚。

综上所述，术中出血量、手术方式及术后感染情况对吻合口漏尿的影响较大，泌尿外科医护人员应在手术及围手术期充分重视。