应用医疗团队资源管理模式进行呼吸科用药护理中断事件的研究实践

宋翠华 张秋玲 李新平 张 静 刘晓娜

1.山东省邹平市人民医院护理部，山东邹平 256200；2.山东省邹平市人民医院呼吸与危重症医学科，山东邹平 256200

护理安全是临床护理工作的重要方面，在护士根据医嘱进行审核、打印、核对、药物准备、配置、使用、指导、评价患者用药（任一给药途径）的过程中，任一环节被突发因素打断、延缓或分散给药者注意力的外来行为称为用药护理中断事件[1]。美国医学研究所（the Institute of Medicine，IOM）在2004年的一份报告中提出，中断事件严重降低了护士的工作效率，并威胁患者安全[2]。护理中断事件在临床有较高的发生率，已成为护理不良事件发生的重要原因[3]。医疗团队资源管理（team resource management，TRM）是指有效运用所有人员、设备、资讯等可用资源，以达成最高水准的安全与效率，跨部门合作。通过领导、沟通、互助与支援技巧，有效达成团队任务，维护患者安全，提升质量品质[4]。通过应用医疗团队资源管理模式，提高了护士对中断事件的认知水平，培养了医疗团队的默契，实现了改善医疗质量，提升患者安全的目标[5]。在我科《降低呼吸科用药护理中断事件发生频率》品管圈活动中应用，效果满意，现报道如下。

表1 呼吸科用药护理中断事件调查表

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院呼吸科护士作为此次研究对象，纳入标准：注册在职护士；参加工作2年以上；知情同意且自愿参与本研究；护士自然工作环境状态。排除标准：未注册在职护士；参加工作2年以下；不配合参与调查的护士；护士抢救工作状态。通过纳入及排除标准，从本科室24位护士中选取12例作为研究对象，均为女性，平均年龄（32.5±8.6）岁；平均工龄（6.25±3.41）年，其中主管护师2名，护师8名，护士2名。

1.2 研究方法

1.2.1 设计用药护理中断事件调查表 由研究者查阅参考相关文献[6]，结合基层医院呼吸科无静脉配置中心，责任护士负责配置静脉用药的工作实际，设计呼吸科用药护理中断事件调查表（见表1）。用药中断环节包括床边静脉输液治疗、口服药发放、治疗室配药和护士站查对用药医嘱，观察者依据被观察护士所做工作及所处地点，判定用药中断发生的环节。根据用药护理中断事件来源分为环境、患者及家属、其他医务人员、护士同事、护士自身和病房呼叫铃6类；病区声音嘈杂、电话铃声不断、办公场所过于开放等原因造成的中断属于环境因素，护士自身因素包括身体不适、情绪低落、焦虑等。中断类型包括侵扰型、分心型、矛盾型、毁损型4项。其中侵扰型是指意外发生的，干预或妨碍工作连续性的外来行为，如口服药发放过程中液体的更换；分心型是指一个人的心理活动不能充分地指向和集中于主要工作，或者完全离开当前应该指向和集中的事物，转移到无关的事物上去的心理状态，如床边治疗时家属的询问；矛盾型是指影响个人理论和期望感知活动，和实际工作摩擦、对立的行为，如护士站查对医嘱时家属的打断；毁损型是指工作中有计划或自发性发生的，打断工作连续性，或毁坏主要工作流程的行为，如治疗室配药时其他同事的打断。结局分型，本研究采用Linda等[7]在实验型研究中的结局分积极型和消极型2种。积极型结局是指对护理程序能产生正性影响，及时终止或避免不良后果发生的情形；消极型结局是指对用药护理过程造成中断，暂停护理人员的当前事务而转移到其他事物、暂时丢失关于应所行事务的短期记忆、增加护士工作负荷或产生用药错误。

应用自行设计的《护士对用药护理中断认知调查问卷》对护士实施现场调查，主要调查内容：中断事件辨认、中断来源识别、中断类型分析、中断风险判断、中断应对情绪状态、避免中断的应对措施、中断发生后的应对措施和中断事件评价等8项内容。为了更好的挖掘护士对护理中断事件的看法和想法，操作结束后，由科室1名具备良好访谈基础的高年资护士对12名参与调查的护士逐一进行面对面的半结构访谈，并记录。见表1。

1.2.2 实施方法 为保证观察的客观及连续，选取7名经过同质化培训的护士作为观察员，由研究者随机抽取6名观察者，采取一对一的跟班方式，站在离观察者3米的地方，直接观察记录随机抽取的5名责任护士和1名办公护士的护理中断事件发生情况。本研究将观察时间选定为用药高峰工作时段上午09：00～11：00。观察期间，观察者只负责记录护士的工作情况，不参与任何护理操作。为避免受观察者出现霍桑效应，告知受观察护士研究结果只用于研究，不涉及个人利益[8]，不纳入绩效和质控，做好观察者和受观察者的心理疏导。采用非同期对照法,观察共分为2个时间段，均为正常工作日，连续观察2周。干预前实施预防用药中断一般指导，从2019年3月4日～3月17日。2019年3月18日～4月14日为应用医疗团队资源管理模式实施全程护理干预时期，干预后观察时间为2019年4月15日～4月28日。受观察者不负责病危患者的护理。

1.3 干预措施

结合我科2019年《降低呼吸科用药护理中断事件发生频率》的品管圈活动情况，统计现况调查得到的用药护理中断事件的来源、类型及结局的相关数据，运用头脑风暴和真因验证，分析用药护理中断事件的原因，从2019年3月4日～3月17日，针对护士中断认知水平不足这一真因进行了医疗团队资源管理（TRM）护理干预措施。

1.3.1 事前说明 针对中断来源主要为患者及家属，实施标准化警示提醒。（1）当护士执行高风险操作时，常规穿戴“护士正在摆药/发药，请勿打扰”的红色警示马甲[9]；设置温馨提示牌，“请勿打扰正在工作的护士，有事请咨询护士站答疑窗的护理人员”。（2）与医务科、护理部及消防控制室沟通，治疗高峰时段，病区播放“轻音乐”，营造优雅、安静、有序的病区环境，提醒患者、陪人、同事等不要随意中断或侵扰到护士的操作，无形中约束他们的无意干扰行为；（3）强化健康教育，针对不同疾病制作个体化健康指导卡片，有预见性的进行健康知识宣传和指导，减少反复咨询导致的护理中断事件[10]。

1.3.2 SBAR沟通 针对医护、护护之间沟通不全面，反复沟通，破坏工作连续性，医护共同学习实践SBAR沟通，使用SBAR（situation-患者情况，background-背景，assessment-评估，recommendation-建议）、大声呼叫（call out）、收到确认（check back）、落实交班（hand off）等沟通技巧[11-12],使沟通更全面有效。为护士配备迷你对讲机，护士间单线沟通，高效沟通的同时，保证工作连续性；病区实施“走动式管理”，护士各司其职，工作有序可控，避免其他同事的被迫干扰。

1.3.3 同心协力 针对护理团队年轻化，无防中断意识，护士间配合默契度低，不知道如何帮助对方或主动帮助对方。（1）划分工作协作小组，互帮互助，感情和责任双重保证工作连续性；（2）护士站设立“护理答疑窗”，安排固定的2名人员进行答疑，帮助患者或家属解答相应问题、接听工作电话等，将中断来源相对集中化；（3）工作中落实“同心协力”理念，“有窗似无窗，人人心中装，谁有空来谁来帮”，主动帮助对方避免不必要的中断和干扰。

1.3.4 相互照应 护理中断事件的频繁发生，常伴随护士负性情绪状态，带来消极、无能为力等态度体验，护士不能及时识别、有效应对。（1）启动“快乐心灵-说出你的烦恼”活动，倡导“人人参与，人人负责”的理念，护士长及高年资护士及时识别护士负性情绪状态，给予个体化心理疏导，并将其纳入科室文化建设，持续有效推进下去；（2）护士更衣室设立“每周一句”标语区，帮助护士进入岗位前调整好工作情绪。

1.4 观察指标及评价标准

（1）干预前后用药护理中断事件发生频率比较。用药护理中断事件发生频率（例次/h）=同一统计周期内用药护理中断事件发生例次数/同一统计周期内观察时间×100%；（2）干预前后用药护理中断事件（床边静脉输液治疗、口服药发放、治疗室配药、护士站查对用药医嘱）发生率比较；（3）干预前后用药护理中断事件类型（侵扰型、分心型、矛盾型、毁损型）发生频率比较；（4）干预前后护士中断事件认知水平优良率比较。观察护士干预前后中断认知水平，并进行评价，若8项中护士可执行7项及以上则表示认知水平优，若仅能执行4～6项则表示认知水平良，若仅能执行0～3项则表示认知水平差。认知水平优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5 统计学处理

本研究应用SPSS20.0统计学软件处理数据，计数资料以率比较，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的计量资料转化为正态分布后行统计学分析，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后用药护理中断事件发生频率比较

干预前后的观察时长均为120h，结果显示干预前后发生频率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 干预前后用药护理中断事件发生率比较

在床边静脉输液治疗、口服药发放、护士站查对用药医嘱3个环节干预前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后用药护理中断事件发生率比较[n（%）]

表4 干预前后用药护理中断事件类型发生频率比较[n（%）]

表5 干预前后护士中断事件认知水平优良率比较[n（%）]

表2 干预前后用药护理中断事件发生频率比较（x ± s）

2.3 干预前后用药护理中断事件类型发生频率比较

矛盾型、毁损型2种类型的用药护理中断发生频率降低，干预前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 干预前后护士中断事件认知水平优良率比较

干预后护士中断事件认知水平优良率高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

TRM模式的应用有利于降低用药护理中断事件的发生频率。本研究显示每小时发生的频率以及120h整体发生频次均有下降，干预前后差异有统计学意义（P＜0.05）。患者安全目标是倡导和推动患者安全的最有效方式之一，确保用药安全被列入中国医院协会2019版最新《患者安全目标》。医疗团队资源管理（TRM）在1994年被引进医疗界[12]，强调有效的团队合作可以在多变的医疗环境中，促进团队间的良好沟通，营造团队合作精神的良好氛围，提升组织共识，减少临床失误。护理人员是用药安全的最后把关者，正确干预护理中断事件能有效改善护士的安全态度、提高安全管理质量，降低护理不良事件的发生[13]，是预防给药错误的重要屏障。

TRM模式的应用有利于降低重点环节用药护理中断事件的发生。本研究显示，在治疗室配药环节，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与治疗室环境相对封闭，干扰因素较少，护士被中断的发生率较少有关。在床边静脉输液治疗、口服药发放、护士站查对用药医嘱三个重点环节，实施干预措施后发生频次降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。护理管理者应增加对护理中断事件的认识，采取有效措施减少或避免用药过程中不必要的中断，并增加中断事件高发时段护理人员配备，保障护理用药安全[14]。本研究发现在口服药发放过程实行标准化警示提醒，让护士口服药发放过程的中断减少，“无中断”将有效降低口服药漏服、错服的不良事件发生。医嘱查对在护士站完成，护士站是一个开放性、综合性的服务窗口，医嘱查对受到干扰，通过团队同心协力的“互助”理念，护士站查对用药医嘱的中断频率减少，确保了工作的连续性。

TRM模式的应用有利于降低不同类型的护理用药中断事件。本研究显示，干预前后在矛盾型、毁损型两个类型比较差异有统计学意义（P＜0.05）。黄小梅等研究[15]，护士常因医嘱有疑问、医生电脑录入错误、医嘱是否需要变更等原因需要与医生交流而出现中断现象。崔远航等[16]研究，积极、没有冲突的良好沟通是团队成员间简明扼要传递交换信息的基础。交流还可以通过“相互照应”，减低护士工作的心理压力和中断事件带来的情绪困扰，关注护理中断事件对护理人员的负面影响，进行心理疏导，促进心理健康[16]，使矛盾型、毁损型用药护理中断事件发生频次明显下降。

TRM模式的应用有利于提升护士对用药护理中断事件的认知效果与依从性。本研究显示，干预措施对护士用药中断事件的认知考核成绩和依从性都有正向的作用。呼吸科住院患者病情复杂，急、危、重且变化快[15]，治疗药物种类多，护理操作细节多，多任务同时进行，老年慢性病患者居多，血管穿刺难度大等特点使呼吸科护士工作压力较大。用药护理中断事件的频发，加重护士工作负荷，影响护士工作效率，降低护士职业认同感，增加潜在的职业倦怠感[17-18]。如何兼顾患者和医护人员的健康，科学合理地开展团队资源管理培训，是本研究探索的重要内容[19]。在全员培训中，采取专家授课与情景模拟演练等形式，使综合措施落到实处。知识和信念是行为产生的必要条件，提高护士中断认知水平是有效降低用药中断事件频率的基础。TRM综合性的干预措施，从“事前说明、SBAR沟通、同心协力、相互照应”四个方面有效改善了护士的安全态度，提高了各级护士的中断认知水平及依从性，参照“知-信-行”模式，提升了安全管理质量、降低了护理不良事件的发生[20]。

综上所述，应用医疗团队资源管理（TRM）模式降低用药护理中断事件的发生频率，在不同环节、不同类型方面有良好效果，提高了护士的中断认知水平和依从性，促进了临床护理安全管理，下一步将扩大研究范围，从更多角度进行探索。