Alagille综合征的临床特征及基因突变观察(附2例报告)

闵晓阳，张亚男，马毓梅，田晖，杨亭亭，白欣立

河北医科大学第二医院，石家庄 050000

Alagille综合征(Alagille syndrome，ALGS)是因JAG1基因或NOTCH2基因突变所致的一种常染色体显性遗传病，90%以上的病因是JAGl基因突变[1]。国外文献[2]统计,活产婴儿ALGS发病率1/30 000～1/50 000，而我国目前尚无相关报道。ALGS的主要临床表现为胆汁淤积性肝病、先天性心脏病、角膜后胚胎环、蝴蝶样椎骨及特征性面容。ALGS患者的临床表现轻重不等，重者可出现严重慢性胆汁淤积而导致反复瘙痒，导致肝硬化失代偿，肝功能衰竭而最终进行肝移植。2015年1月～2019年1月，我们收治了2例ALGS患儿，现分析其临床特点、基因突变情况。

1 资料收集方法

患儿男1例、女1例，均于新生儿期起病，以临床表现联合基因检测确诊。收集2例患儿的肝功能、血常规、胆道造影、肝脏病理、肝纤四项、心脏彩超、腹部彩超、胸椎正侧位X片、眼科检查等临床资料。定期复查，观察肝功能变化。本研究获河北医科大学第二医院医学伦理委员会审批(2015220)，并征得监护人知情同意。分别抽取患儿及其父母静脉血，提取基因组DNA，扩增建立含有与代谢性肝病相关目标基因(JAG1、ATP8B1、GALT、ABCB11、ASS1、ASL、SLC25A13、NOTCH2、MARS 和LARS等共249 个基因)的全基因组文库，用液相捕获试剂盒(MyGenostics, 中国)捕获目标基因，利用测序仪HiSeq 2000(Illumina, 美国)进行高通量测序，分析基因突变情况。靶向外显子组捕获测序分析由北京迈基诺基因科技有限责任公司完成。

2 结果

患儿1，男，46天，患儿于生后6天无明显诱因出现皮肤黄染，自行口服“茵栀黄颗粒”后，黄染较前减退。1月龄时患儿皮肤黄染加重，呈暗黄色，伴巩膜黄染，大便颜色较前变浅，小便呈深黄色，予“熊去氧胆酸”等药物治疗后病情无好转。查体可见神清，全身皮肤及巩膜重度黄染，无皮疹、出血点及瘀斑，肺(-)，心率125次/min，律齐，心音有力，心前区可闻及Ⅱ/6级吹风样杂音，肝肋下约2 cm，质韧，脾肋下1.5 cm，质中，双下肢无浮肿。辅助检查：TORCH检测、甲乙丙戊肝炎筛查、EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体、人类免疫缺陷病毒检测均为阴性；血常规、甲功筛查、凝血常规均正常；腹部超声可见患儿肝实质回声增多，肝外胆管探查不清，胆囊壁毛糙增厚，肠管积气，胰脾肾脏结构及血流未见明显异常。肝胆动态显像可见患儿肝脏显影浅淡，消退缓慢，考虑存在肝功能损伤；胆囊、肠道未见明显显影，24 h肠道仍未见显影。胆道造影可见：肝脏体积增大，色暗红，表面尚光滑，无明显结节变；重度胆道发育不良，胆囊体积约2.0 cm×0.8 cm×0.8 cm，胆囊底切开可见胆囊内有少许黄色胆汁。肝组织活检病理：肝小叶结构不清，肝细胞淤胆，呈轻度纤维化。汇管区慢性炎症细胞浸润，可见小胆管增生。Masson染色示伸向临近汇管区的轻度桥接纤维化，纤维化分级Ⅱ级(Ohkuma′s分级),见图1。心脏超声：先天性心脏病，室间隔缺损、三尖瓣轻度反流。胸椎X线示可见蝴蝶样椎骨,见图2。眼睛：先天性虹膜缺损。可见典型面容特征：前额、耳廓突出、眼窝深陷、鞍型鼻、尖下巴。给予补充脂溶性维生素、口服熊去氧胆酸利胆、葡醛内酯及复方甘草酸苷等保肝治疗。2岁时直接胆红素接近正常，转氨酶高于正常值2～3倍，GGT、TBA、CHOL高于正常。

注：①②为肝小叶结构不清，肝细胞淤胆，汇管区可见小胆管增生及慢性炎性细胞浸润。(HE染色，200×)；③④为Masson染色示汇管区轻度桥接纤维化，纤维化分级2级(Ohkuma′s分级)。(Masson染色，200×)

注：箭头处为发育异常胸3、5～11椎体

患儿2，女，25天，患儿出生后12 h嗜睡、纳奶差，出现皮肤黄染，血清总胆红素 214.3 μmol/L、血清间接胆红素 179.5 μmol/L，直接抗人球实验、游离试验、放散实验均为阳性，外院诊断“新生儿ABO溶血病”，予光疗等对症治疗2周，血清IBIL渐降低，但血清DBIL逐渐升高，为明确诊断而转入我院。患儿系G3P3、孕39+2周剖宫产。查体可见神清，全身皮肤黄染，无皮疹、出血点及瘀斑，肺(-)，心率120次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝肋下1.5 cm可触及，质软，脾肋未触及，双下肢无浮肿。辅助检查：TORCH检测、甲乙丙戊肝炎筛查、EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体、人类免疫缺陷病毒检测均为阴性；血常规、甲功五项均正常；血、尿氨基酸筛查均为阴性。腹部超声肝、脾、胰及双肾未见占位性病变。肝胆动态显像：胆囊显影时相正常；肠道2 h可见显影。磁共振胰胆管成像：肝内外胆管未见明显扩张。胸椎X线及眼睛：未见异常。心脏超声：房间隔缺损，Ⅱ孔型，5 mm。可见典型面容：前额、耳廓突出、眼窝深陷、鞍型鼻、尖下巴。给予补充脂溶性维生素、口服熊去氧胆酸利胆、葡醛内酯及复方甘草酸苷等保肝治疗。3岁时直接胆红素接近正常，转氨酶高于正常值2-3倍，GGT、TBA、CHOL高于正常。

患儿1的JAG1基因外显子25发生c.3197delC(p.T1066kfs*8)突变，其父母均未发现相应突变；患儿2 的JAG1基因外显子2 c.118delC(p.L40fs)突变，其父母均无相应突变。见图3、4。

注：①示患儿1存在JAG1基因25号外显子发生杂合突变：c.3197delC(缺失胞嘧啶)；②示患儿1母亲未见相关突变；③示患儿1父亲未见相关突变。

注：①示患儿2存在JAG1基因2号外显子发生杂合突变：c.118delC(缺失胞嘧啶)；②示患儿2母亲未见相关突变；③示患儿2父亲未见相关突变。

3 讨论

ALGS多起病于新生儿期或前3个月，胆汁淤积性肝病发生率可达95%。临床表现为黄疸(以直接胆红素升高为主)，进行性加重的瘙痒，黄瘤(脂肪沉积在伸肌表面)。高胆固醇血症伴血清GGT、TBA和ALT明显升高有助于诊断ALGS[3]。患儿1在2月时血清直接胆红素高达187 μmol/L，此时直接胆红素/总胆红素为82%，口服熊去氧胆酸及护肝治疗，1个月后直接胆红素降为50.5 μmol/L，2岁时降至8.4 μmol/L，已近正常。患儿2在1月时直接胆红素 122 μmol/L，直接胆红素/总胆红素为66%，经口服熊去氧胆酸治疗1岁左右降至21.9 μmol/L，3岁时12.8 μmol/L，接近正常。随诊发现2例患儿转氨酶、谷氨酰转肽酶、总胆汁酸、胆固醇水平均持续高于正常。ALGS典型的病理表现为肝内胆管缺乏，有研究表明肝内胆管缺乏是进行性发生的，ALGS患儿6月龄前仅有约60%病理表现为小叶间胆管缺乏；而6月龄后可达95%[1]。患儿1在2月病理龄时肝脏病理无胆管缺失，但已出现轻度纤维化。患儿2未行肝脏病理检查，3岁复诊时肝纤四项未见异常，弹性成像未提示肝纤维化。Mouzaki等[4]研究表明体检时发现的黄色瘤、5岁前肝活检肝纤维化、1 ～2岁血清总胆红素高于3.8 mg/dL (65 μmol/L)，提示远期预后不佳。本文2例患儿肝脏纤维化进展情况仍需继续随诊评估。

除肝脏病变外，ALGS可导致心脏、眼睛、椎骨病变及面容异常。90%以上的ALGS患儿患有先天性心脏病，其中周围肺动脉狭窄最常见，亦可出现肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、室间隔缺损、房间隔缺损等。ALGS患儿最常见的骨骼发育异常为“蝴蝶椎骨”或矢状裂，发生率33%～87%[5]。而颅面骨骼发育异常可引起颅缝早闭及特征性面容，包括前额突出，眼距宽、眼窝深陷，尖下巴，鞍形或直梁鼻。2例患儿均存在典型的面部特征及先天性心脏病。78%～89%的ALGS患儿眼部表现为角膜后胚胎环，同时可伴有虹膜间质发育不良、小角膜、视盘玻璃疣等。患儿1发现先天性虹膜缺损，可能为此病在眼部的一个新表型。少数ALGS患儿存在NOCTH2基因变异，主要临床表现为肾脏病变及胆管稀疏，较少出现骨骼畸形及面部特征，但其具体发病机制尚不明确。此外，ALGS患儿可能出现延长扩张、脑动脉瘤及烟雾病等脑血管病变[6]、肾脏及主动脉血管病变[7]及生长发育迟缓等表现。

ALGS患者的临床表现差异很大，并非所有患儿均符合经典诊断标准，基因诊断是确诊中不可或缺的一部分。约90%的ALGS由JAG1基因变异所致，JAG1包含超过36 kb的26个外显子，可产生1 218个氨基酸的蛋白质-Jagged1蛋白，是Notch信号途径中的重要配体。JAG1基因突变使其编码的蛋白剂量不足，导致Notch信号传导途径异常，最终影响细胞、组织、器官的分化和发育。目前为止已发现500余种致病性基因突变。JAG1基因突变在全部26个外显子上均有分布，没有明显的热点位置。本研究中2例患儿均检测到JAG1基因突变，患儿1为25号外显子单链c.3197delC(缺失胞嘧啶)突变，导致氨基酸p.T1066kfs*8移码突变，患儿2为2号外显子单链c.118delC(缺失胞嘧啶)突变，导致氨基酸p.L40fs移码突变，而其父母均未检测到相应突变。2个患儿的移码杂合突变，致突变后续氨基酸发生改变，导致蛋白功能严重受损，属严重致病性突变，均为首次报道。8%的ALGS患者是由于种系镶嵌现象所致[1]。Li等[8]报道了1例ALGS患儿，其2个哥哥、1个姐姐全死于可疑ALGS，父母基因检测均未发现异常，但母亲具有特征性面容，提示患儿父母一方为生殖细胞嵌合体的可能性也不能完全排除。本研究中2例患儿父母也不能除外生殖细胞嵌合体可能，仍需进行更深入研究。

目前ALGS尚无根治手段，一般先行药物对症治疗，如补充脂溶性维生素、口服熊去氧胆酸及中药利胆、葡醛内酯及复方甘草酸苷等保肝治疗，若出现严重的皮肤瘙痒可用消胆胺、利福平、纳曲酮及舍曲林进行治疗，但病情仍可能进展。肝硬化失代偿、严重慢性胆汁淤积导致的反复瘙痒、严重生长发育迟缓、反复骨折等都是患儿进行肝移植治疗的主要原因[9]。Zhou 等[10]对9例ALGS患儿进行肝移植，7例肝移植后肝功能、血清胆红素、胆固醇水平恢复正常，黄瘤体积开始减少。随访2年身高体重均表现出追赶增长，2例患儿术后死于肺动脉破裂和脓毒症。Lee等[9]对9例 ALGS儿童进行肝移植手术，活体肝移植后的5年和20年总生存率分别为88.9%和77.8%。Carlos等[11]提出接受肝脏移植手术的ALGS患者可能出现恶性肿瘤的风险增加，且ALGS与肾母细胞瘤之间可能存在潜在联系。建议连续监测免疫抑制的ALGS患者定期进行肾脏超声检查。75%的ALGS患儿可以存活至成年[12]。血管、心脏疾病、肝脏疾病是最常见的死因，病死率约10%。

综上所述，ALGS患儿出现胆汁淤积性肝病早且症状严重，伴血清胆固醇、谷氨酰转肽酶、总胆汁酸、谷丙转氨酶明显升高及先天性心脏病。ALGS患儿存在JAG1基因c.3197delC(p.T1066kfs)及c.118delC(p.L40fs)突变。