腹腔镜与开腹全子宫加双侧输卵管切除术的疗效和对患者术后性生活质量影响的比较

丁明红 胡春秀 张青云 陆 姚

全子宫切除术主要应用于妇科子宫良性肿瘤、异常子宫出血性疾病，还可用于早期恶性肿瘤，如宫颈原位癌、宫颈上皮内瘤变或子宫内膜不典型增生等，是妇科疾病诊治中常见的治疗手段之一[1-2]。全子宫切除术方法包括经腹式、经阴式和经腹腔镜下三种。经腹式全子宫切除术为传统手术方式，腹部切口疤痕大且术后易脂肪液化、术后恢复慢，临床应用呈逐渐减少趋势[3]。腹腔镜下行全子宫切除术是腹腔镜辅助下的阴式全子宫切除术，随着技术的不断成熟已成为治疗子宫疾患比较理想的手术方式[4]。本研究回顾性比较在铜陵市人民医院行腹腔镜与开腹全子宫加双侧输卵管切除术两种治疗方案对患者围术期相关指标及术后性生活质量的影响，以期为临床术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月到2019年9月在铜陵市人民医院妇科因“子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)、异常子宫出血”为主要诊断入院，拟行全子宫加双侧输卵管切除术的患者为研究对象。纳入标准：①年龄40～60岁；②诊断为子宫肌瘤(单个或多发性)同时伴月经量增多致贫血，和/或压迫症状者[5]；③诊断为子宫腺肌病，痛经严重，月经量增多致贫血者或药物治疗无效者[6]；④诊断为宫颈上皮内瘤变II或III级[7]者；⑤诊断为异常子宫出血，药物治疗无效者[8]；⑥符合手术指征；⑦术前签署知情同意书。排除标准：①先天性心脏病、严重肺功能异常、肝肾功能严重不全、造血功能障碍及精神病者；②有生育需求者；③术中附加行卵巢囊肿剥除或卵巢切除等伤及卵巢的手术方式。共纳入115例患者，根据手术方式不同将患者分为腹腔镜组(43例)和开腹组(72例)，腹腔镜组采用腹腔镜下全子宫加双侧输卵管切除术治疗，开腹组采用传统的经腹式全子宫加双侧输卵管切除术治疗。两组患者年龄、疾病种类、体质指数(body mass index, BMI)等资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组 在腹腔镜下行全子宫加双侧输卵管切除术：患者取截石卧位，全身麻醉后根据子宫大小，自脐部至脐上缘1～4 cm处选择腹腔镜穿刺孔，开机建立人工气腹保持腹内压力为12～15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，左上腹操作孔直径为10 mm，左下腹操作孔直径为5 mm，右下腹操作孔直径为5 mm；腹腔镜监视下置入举宫杯，探查腹腔，利用超声刀或百克钳沿输卵管系膜切除双侧输卵管，电凝切断子宫圆韧带及卵巢固有韧带；腹腔镜监视下打开阔韧带前后叶及宫旁疏松组织，钝性分离膀胱宫颈间隙，并将其推至宫颈口下方1 cm处，百克钳凝闭双侧子宫血管，超声刀切断主韧带和子宫骶韧带，电钩沿阴道穹窿环形切除子宫，子宫经阴道取出，在腹腔镜下用可吸收线连续缝合阴道残端。

1.2.2 开腹组 经开腹行全子宫加双侧输卵管切除术：患者麻醉后取平卧位，常规消毒腹部手术野后取下腹正中切口，在耻骨联合上方下腹正中切口切开皮肤及皮下组织，逐层进腹，探查腹腔，血管钳夹持两侧宫角提拉子宫，血管钳钳夹切断双侧子宫圆韧带后进行贯穿缝扎，电刀沿输卵管系膜切除双侧输卵管，缝合止血，血管钳由外向内依次钳夹双侧卵巢固有韧带，打开阔韧带前后叶，处理宫旁疏松组织，打开膀胱返折腹膜和宫颈间隙并将其推至宫颈外口下，钳夹切断双侧子宫血管后缝合；提拉子宫在阴道穹窿水平切断阴道壁，子宫随之切除，消毒阴道残端后连续缝合。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后通气时间、住院总费用等指标。调查术后3个月内患者的门诊随访记录，门诊复查时检查阴道残端愈合情况。通过调查问卷进行性生活状况评估，项目包括性生活频率和性交痛或性交不适感。

2 结果

2.1 一般情况 在对患者术后随访评估过程中，腹腔镜组失访5例，38例进入随访评估，失访率11.62%；开腹组失访8例，64例进入随访评估，失访率11.11%；总失访率11.30%。

2.2 两组患者手术及术后情况比较 腹腔镜组术后通气时间、术后住院时间明显短于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组手术时间长于开腹组，住院总费用多于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术及术后情况比较

2.3 两组患者术后性生活及阴道残端并发症情况比较 两组患者术后性生活频率、术后性交痛或性交不适感、阴道残端肉芽增生等情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后性生活及阴道残端并发症情况比较 [例(%)]

3 讨论

全子宫切除术是妇科最常见的手术之一，近来研究[9]证实，育龄妇女行全子宫切除术后对卵巢血流供应明显下降，卵泡数量及体积、卵巢间质血管和血流指数均有明显减少，同时伴有卵巢分泌的性功能激素水平紊乱。陈翠莹等[10]研究发现，绝经前子宫良性疾病患者行子宫全切除术的同时预防性切除双侧输卵管在术后近期内对卵巢功能无明显影响，可取得较好的临床效果。传统全子宫切除术主要为经腹式[11]，经腹式全子宫切除术加双侧输卵管切除需将腹壁切开，切除子宫及双侧输卵管，术中易损伤膀胱、直肠，术后恢复慢且腹腔感染率高[12]。而腹腔镜微创操作在该类手术中优势明显，其以腹壁穿孔替代传统腹壁切口，可避免切口脂肪液化及血管和神经损伤，而对腹腔脏器干扰小，很大程度上可降低盆腹腔感染发生率[13-14]。

本研究结果表明，腹腔镜组患者手术后通气时间、住院时间明显短于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，在术后恢复方面体现了腹腔镜微创手术的优势，给患者带了更快速的术后康复。在本研究中，患者术后3个月的随访检查中发现开腹组术后阴道残端肉芽增生发生率为29.7%，而腹腔镜组仅为7.9%，其中的原因可能是腹腔镜组的阴道缝合是在腹腔镜指引下缝合，从阴道顶端避开输尿管位置筋膜层进针到接近阴道粘膜面再到对侧的阴道粘膜面进针，筋膜层出缝合针，充分对齐缝合，缝合后血供好利于阴道残端的愈合，愈合过程中坏死组织少、继发感染的概率降低。而开腹组是常规的组织剪剪切阴道后缝合，剪切后的阴道残端组织不齐，组织坏死多，成为愈合过程中感染的高危因素，坏死的组织及继发感染致阴道残端愈合不佳，会引起局部出血及肉芽增生，导致阴道残端肉芽组织形成。

术后，两组患者在性生活频率方面无明显差异，这表明2种手术方式对患者术后性激素水平无明显影响，同时金世华等[15]研究显示腹腔镜下全子宫及次全子宫切除术后患者术后性生活满意度相当，希望在以后的研究中可以进一步探讨。在性交痛或性交不适方面开腹组比腹腔镜组明显增加，这可能与阴道残端肉芽组织形成有关，从而导致术后性交痛的增加。当前研究显示开腹组患者住院费用明显少于开腹组，在对比分析中发现，在本单位行开腹全子宫的手术患者绝大多数是采用的椎管内麻醉，而腹腔镜手术组采用的都是全身麻醉，这也可能是导致腹腔镜手术患者住院费用较高的原因之一。开腹组患者手术时间长于腹腔组患者，这可能与本单位实际情况有关，由于妇科腹腔镜手术在本单位开展时间较晚，技术有待进一步提高。

综上所述，腹腔镜下行全子宫加双侧输卵管切除术不仅具有术中出血量少、术后恢复快、患者通气时间早及住院时间短等优势，还能降低阴道残端肉芽增生发生率，并对患者术后性生活质量影响小，值得临床推广应用。