富血小板血浆联合负压创面治疗治疗慢性创面的研究进展

任 慈，朱 玲，金州烽，姜竹青，赵美璇，董 海

（延边大学附属医院整形烧伤科，吉林 延吉，133000）

近年来，慢性创面的发病率逐渐升高，多由于以糖尿病为代表的全身疾病，免疫低下、放射治疗、炎症等因素也是影响愈合的重要因素。创面反复感染可能导致癌变甚至截肢，合并严重感染危及生命，对患者身心健康造成巨大影响；巨大的医疗花费也对患者本人乃至社会经济造成负担。因此，加快创面愈合速度，减轻患者经济负担成为当今治疗慢性创面的研究方向。笔者就富血小板血浆联合NPWT治疗慢性创面的研究进展作一综述。

1 慢性创面

慢性创面是指皮肤因各种因素导致治疗6周以上仍无愈合倾向的创面。研究慢性创面的形成机制以及熟悉慢性创面的分类对于治疗有重要意义。

1.1 慢性创面形成机制

伤口的愈合有四个阶段，①止血阶段：血小板释放生长因子（PDGF）和转化生长因子-β（TGF-β），促进伤口愈合。②炎症阶段：持续48小时。③增殖阶段：约为损伤后48小时到10天。成纤维细胞对于该阶段有重要意义。④重塑阶段：大约在2周开始，可以持续数年。伤口最终形成瘢痕组织，其强度约为正常皮肤的80%。炎症与增殖两个阶段最易导致慢性创面的形成。创面周围局部血运不良，慢性创面区域形成新生毛细血管能力减弱，表皮无法再生爬行，最终形成慢性创面。

1.2 慢性创面分类

常见的慢性创面可以分为糖尿病足创面、血管性溃疡以及压力性损伤。

糖尿病足是一种慢性常见的创面。定义为与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染，伴或不伴有深层组织破坏，是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一。高达15%糖尿病足部的溃疡最终发展成难愈合的慢性创面[1]。主要病因是由于长期高血糖导致神经系统疾病，血液粘稠度增高，血管压力增大，免疫力降低，从而导致感染的可能性增加[2]，最终形成糖尿病足慢性创面。随着疾病的发展，会使下肢血管麻木以及感觉减弱，加上皮肤干燥过度角化，破溃感染也不容易发现，进而导致内容物的破溃坏死。

血管性溃疡包括动脉、静脉或混合病因。动脉栓塞，糖尿病，血管炎，坏疽性脓皮病，血液疾病70%的动脉溃疡发生在腿部。

压力性损伤以压疮为疾病代表，其机制为小动脉压力导致组织缺氧、自由基的产生、缺血性再灌注损伤，最终的结局是组织坏死。

1.3 慢性创面治疗方法

目前治疗的主要方法是纠正病因的同时辅助外科治疗。传统疗法包括普通换药，手术清创，皮瓣转移修复等[3]。近年来联合生物制品辅助的新型治疗也成为研究热点，常见的生物制品包括：PRP、生长因子、自体脂肪提取物等。治疗的关键在于彻底清创、消炎、控制感染、湿润愈合。

2 富血小板血浆（PRP）

富血小板血浆（Platelet rich Plasma PRP）是由自体新鲜全血经离心后分离出的富含血小板的生物制品，加入激活剂后形成凝胶复合物。Marx等人的研究最早发现了PRP具有骨再生作用[4]。如今PRP已在整形外科、皮肤科、运动医学科、口腔颌面外科以及眼科得到了广泛应用。

PRP凝胶的制备方法目前尚无统一标准，目前临床上多采用两次离心法。首先使用20ml一次性注射器抽取病人肘静脉血液，注入离心机专用试管，分两次离心，每次十分钟。离心转数皆为2500r/min。第一次离心后液体离心为三层。上层为PPP层，下层为红细胞层，中间的即PRP层，从试管底部缓慢抽取4/5的下层红细胞并弃置。剩余液体进行第二次离心，底部红细胞表面沉积有白膜样组织，即为血小板和白细胞沉积层，其上部为透明血浆层，取上层4/5弃置。剩余部分震荡倒入无菌注射器中，成功获取PRP。用2ml的10%葡萄糖酸钙溶液溶解凝血酶粉500U，激活剂配制完毕。PRP与激活剂注射器共同安装至双注射器喷枪，二者同时喷出即为PRP凝胶。

目前PRP的制备与保存标准不同，导致制备的PRP质量不同最终实验的结果也各有区别。考虑到添加外源性物质可能导致血小板凝集，凝血酶和促凝药也可触发免疫反应。有人提出变温PRP这一新概念，即不添加任何抗凝药或促凝药，利用温度的变化来控制PRP的活性，低温制冷和复温输入两步组成：即0度低温保存、37度复温15分钟。这种方法可以降低经济成本，增加临床安全性[5]。

PRP具有如下优点（1）制备过程方便，无需昂贵的实验室设备以及复杂的制备步骤。为病人降低医疗费用。易于在临床中推广应用。（2）富含大量生长因子：血小板源性生长因子(PDGF),表皮生长因子(EGF),成纤维细胞生长因子(FGF),胰岛素样生长因子(IGF1,IGF2),血管内皮生长因子(VEGF),转化生长因子-β(TGF-β),和角质化细胞样生长因子(KGF)。血小板源性生长因子主要来源于血小板α颗粒，具有止血的作用。能够促进成纤维细胞、平滑肌细胞和单核细胞的增殖和游走，促进胶质细胞再生促进内皮与上皮修复再生。刺激血管生成，胶原合成以及软组织的愈合，促进肉芽组织的再生。（3）PRP来自于自体，无排异反应。故在美国无需FDA批准即可临床应用于患者。PRP中的高浓度生长因子来自于患者本人血浆，其生长因子成分比例更适用于患者自身，从而避免因某一生长因子浓度过高导致成纤维细胞的过度增生，成纤维细胞是瘢痕形成的重要因素，故可以减轻局部瘢痕增生的程度，产生更小的瘢痕[6]。减少术后瘢痕愈合。（4）自体PRP凝胶中含有丰富的纤维蛋白，能够收缩创面，并具有促进细胞修复的功效。（5）PRP中含有少量白细胞以及趋化因子，增加机体抗感染能力。（6）提供的湿润环境也有利于创面的愈合。（7）减轻疼痛，对创面愈合不良导致的外周神经源性疼痛有一定的效果。（8）有一定的抑菌作用，一般情况下，对抗细菌比对抗真菌更有效。（9）抑制的NF-kB活化，降低COX-2的表达。从而减少炎症反应。

PRP多与其他治疗相结合来增强总体效果[7]。PRP在整形外科的联合应用最常见于联合自体脂肪填充，在加快创面愈合、瘢痕治疗、面部年轻化等方面也有所应用。

3 负压创面治疗（NPWT）

负压创面治疗（Nagetive Pressure Wound Therapy NPWT）是德国创伤外科医师发明的一种无创的辅助治疗技术[8]，又称为封闭负压引流术(vacuum sealing drainage VSD)。在临床上已经应用20余年。在急慢性创面、软组织缺损、烧伤创面、重大毁损伤等方面得到了广泛应用[9]。该疗法对慢性溃疡创面的愈合有明显的疗效，渗出较多的创面还可以使用创面灌注-负压技术(NPWTi)进行清洗辅助治疗。

NPWT手术流程：暴露术区，冲洗创面，必要时大量反复多次冲洗。消毒，铺巾，根据术前评估选择麻醉方式，待麻醉生效后，去除化脓组织及多余的坏死的肌腱、骨质，使创面健康组织显露。根据创面的大小和形状，裁剪聚乙烯醇海绵，用透明敷料固定，最后用直通和三通引流管与连接负压装置连接，确保密闭性良好，敷料紧缩，无漏气的声音。夹闭引流管，待回到病房后连接负压吸引，密切观察引流装置，观察引流液量。5-7天后拆除装置，观察创面愈合情况，若疗效不佳，如肉芽组织生长情况差，可再次行清创引流。术后一个月观察创面外观恢复情况。

其优点在于（1）NPWT海绵装置对人体排异性小，可使负压均匀的作用于海绵表面，负压对创面的吸引力可以对抗创面渗出，减少创面组织液蓄积[10]。（2）渗出液是细菌滋生所需的营养物质，通过引流可将液体排除体外，通过减少局部的组织液，减轻组织水肿，从而减少伤口渗出。清除细菌及促进坏死组织的清除。（3）负压能够促进毛细血管再生，促进肉芽组织生长。减少第三间隙水肿，允许氧气和营养物质释放到所需要的组织[11]。（4）促进创面成纤维细胞生长，有利于创面的修复。（5）装置具有密闭性，既能保证水蒸气的正常透出，又能加快细菌清除，降低了院内感染的可能性，避免交叉感染[12]。（6）减少换药频率，无需每日换药，一次装置可以维持5-7天。减少手术次数、缩短创面愈合时间。同时缩短住院时间，减少住院次数。降低了医务人员的劳动量，也减轻了病人每日换药的心理压力。

临床研究表明NPWT治疗效果优于传统换药治疗[13]。联用加快创面封闭，减少并发症的发生。

3 PRP 与NPWT 联合治疗

创面愈合涉及生物制剂（生长因子影响的细胞和信号传导途径）、基质（内在细胞外基质蛋白和外在机械力）、生物物理力（电场和机械转导）这三个方面的相互作用。越来越多的研究证明了机械力和细胞外基质（ECM）在伤口愈合生物学的重要性[14]。PRP作为一种生物制剂，通过多种生长因子来加快创面愈合，而NPWT则是外在机械力的代表，通过负压吸引外力作用加快创面愈合。

慢性创面的愈合是临床常见的难题，单一疗法通常难以达到良好的效果，故提倡联合治疗方案。NPWT可以有效扩张局部微血管、促进创面血流量增加、促进肉芽组织生长、减少局部炎性渗出，有利于感染控制，从而促进创面愈合。NPWT可通过多种机制促进创面的愈合，如暂时封闭创面、伤口冲洗引流、促进肉芽组织生长等，还可以减少患者的换药次数，减轻患者的痛苦及经济负担；但此疗法并不具备生物制剂的修复功能，待创面感染控制后，还需应用其他方法覆盖创面。PRP治疗作为一种生物制剂疗法，展现了独特的优势。PRP激活后能够释放多种生长因子，从而加快创面愈合。

联合治疗的有以下优势：（1）在作用机制方面：通过生物制剂联合外在机械力的双重作用加快创面愈合。（2）在临床治疗方面：2-4周的常规处理后创面无明显改变或继续变大，即形成难愈性溃疡，造成截肢。而PRP可在在4周内改善创面。PRP联合应用NPWT后多数患者在5周内痊愈，且未出现截肢病例。降低手术风险，提高治疗成功率。（3）在患者方面，联合应用降低治疗费用，减少患者身体与精神上的创伤。由于单独使用VSD长期治疗费较高，根据创面的大小以及感染程度不同，NPWT的次数也不尽相同，短期效果不够理想。联合应用提高了愈合速度又能降低经济负担。吸取了两者的优势，缩短了疗程，减轻了经济负担。（4）PRP结合NPWT对难愈性创面的疗效已经得到多篇文献证实，值得将二者联合运用于慢性创面的治疗[15-17]，具有较好的临床应用前景。

需要注意的是，心衰患者、血容量不足者以及局部及全身感染性疾病的相关患者均不具备PRP制备条件，敷料过敏或者急性创面缺血患者不易进行封闭负压治疗。故伴有以上几种疾病的患者无法进行联合治疗。

4 讨论

慢性创面未来的治疗趋势是以个性化治疗方案、减轻病人痛苦、缩短疗程、降低费用为方向进行探索。NPWT联合PRP是以经典外科治疗方案联合有效成分个性化的治疗方法，具有诸多优势。加快创面愈合速度，减轻创面经济负担。目前PRP的制备方法尚未统一，联用修复的分子机制有待进一步研究，其有效性及安全性也需要更加充足证据来进一步证明表明。PRP衍生材料富血小板纤维蛋白(Platelet-rich Fibrin PRF）也有一定的应用前景，值得进一步研究。故未来的研究方向应以规范制备方法，确定疗效及安全性，才能使其更加广泛应用于科研以及临床治疗。本文所述的治疗联合是一种好的尝试，值得进一步研究。