棱镜耐受试验在老视性屈光参差渐变多焦点眼镜中的应用

文 李尚鹏 陈利 何敏

双眼屈光度相差-2.50DS以上称屈光参差[1～3]。屈光参差对视觉造成的影响为融像困难和复视，对此，临床常以缩小屈光参差的方法配镜。但验配渐变多焦点眼镜时，屈光参差-2.00DS以上为禁忌症，这类人群出现老视与视疲劳只能靠配戴单光眼镜解决。然而，单光眼镜存在只能在某特定距离保持清晰的局限，往往给患者工作带来不便。对此，我们拟通过预先评估患者对棱镜差异的耐受试验，在近用屈光度的基础上放置底向上或者底向下的棱镜，体会双眼融像能力，以解决这一难题。现将临床开展的相关工作和经验总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2016年1月至今来我院门诊成功验配双眼等效球镜度数相差-2.00DS以上的屈光参差患者15例（男7例，女8例），平均年龄50岁。排除斜视、弱视、器质性眼病、眼球震颤及眼部外伤史和手术史者。

1.2 方法

采用电脑验光、检影验光，并结合综合验光仪进行主、客观验光检查，确定远用屈光度数。在远用屈光度数的基础上进行百分百近附加检查，包括Worth四点灯检查融像功能，立体视检查三级视功能，正、负相对调节检查调节放松与紧张的力量是否均等。在近用处方的基础上联合底向上或底向下的棱镜试戴，棱镜量以双眼屈光参差差值为准。然后，询问患者近用阅读情况及复视。1月后电话回访使用情况及舒适度、满意率。

1.3 统计学方法

所有数据采用独立样本T检验统计。

2 结果

2.1 高屈光度眼与低屈光度眼等效球镜平均差值结果

高屈光度眼等效球镜平均值为-7.03±4.05DS，低屈光度眼等效球镜平均值为-3.98±2.95DS。双眼等效球镜平均值的最大量为3.05 DS，大于临床-2.50DS上限（见图1）。

图1 双眼屈光参差量比较

2.2 屈光参差与棱镜量比较

棱镜度以双眼屈光参差最大量试戴。双眼等效球镜平均值的最大量为3.05 DS，棱镜量的平均值为3.05△，p＞0.05无统计学差异（见表1）。

表1 屈光参差与棱镜量比较

2.3 满意度调查

15例患者取镜视力均达到配镜前，电话回访行走自如（见表2）。

表2 患者主观评分表

3 讨论

渐变多焦点眼镜自1959年问世以来，一直用于老视的矫正。因镜片特殊设计所带来的轻松、方便的视觉效果，避免了患者频繁更换眼镜的麻烦，受到患者青睐。但配戴时所带来的泳动感强、视野范围窄等问题也可能导致患者满意度差，临床工作推广受限。特别是垂直向屈光参差-2.00DS以上的患者因屈光度差异所造成的看近时所产生的棱镜效应，更是验配的难题。截至到2014年底，中国60岁以上的老人占到总人口的15.5%，达到2.12亿。这类人群为渐变镜的适应人群。如果能提高垂直向屈光参差-2.00DS以上患者验配渐变多焦镜的成功率，将大大提高验配渐变多焦镜的比例。

验配屈光参差患者时存在如下困难：首先会产生视网膜成像大小的差异。众所周知，屈光度每相差0.50DS，视网膜上成像大小相差0.50%。而双眼最大融像范围为5%，即2.50DS[4～6]。本例研究中，屈光参差最大量为-3.00DS，患者能够融像无重影，是因为患者使用了融像性调节的原因来维持眼位正位。

其次，渐变多焦点眼镜的设计原理为镜片上方固定的视远区和下方固定的视近区之间有一段屈光力连续变化的过渡区域，该区域通过镜片曲率半径的逐渐变小而达到改变镜片屈光力逐渐增加的作用。为达到美观作用，在镜片远用光学区增加了底朝下的棱镜，而垂直棱镜超过2△患者往往难以忍受。本例研究中最大的垂直棱镜相差3△，对于此类患者，我们没有放弃配戴的原因是：患者有戴镜史，对视网膜影像清晰辨别力高。在试戴近用眼镜时，我们按经验公式选择该患者屈光参差最大的棱镜量试戴，并询问患者是否重影，做到事先预判。如在试戴过程中患者有重影，我们便放弃验配，改用单光镜矫正。

第三，双眼屈光度不同，视近时调节在同等距离需求不同，屈光度数低的眼比屈光度数高的眼的需求高[7]。当戴上全矫眼镜后，在同等距离调节需求是一致的。因此，配镜处方应尽量考虑主视眼优先原则，即选择主视眼的习惯距离，以免测量成镜后因没改变习惯阅读距离而造成不适。

第四，采用Worth4点灯与立体视筛查患者视功能，判断是否有正常融像及深径觉，能减少配戴不适的风险。从结果统计来看，该研究入选的患者均有正常融像及深径觉。正、负相对调节的总和能反应患者的调节力及调节幅度，结果显示正、负相对调节力在2.00D左右，而50岁左右的患者最小调节力在2.50D，所以患者戴此镜能胜任近距离工作。最后电话回访配戴率为100%，满意率为100%。

实践证明，临床工作中采用棱镜耐受试验，能提高老视性屈光参差患者配戴渐进多焦点眼镜的成功率。对屈光参差-2.00DS以上的患者，科学的指导与筛选能扩大配戴渐进多焦点眼镜的比例。我们拟期望通过观察疑难配戴的成功率，以此推进此项工作的顺利开展。