分步控制性减压术治疗重型脑外伤的临床效果研究

王仁红

(山东省莱西市人民医院神经外科，山东 莱西 266600)

重型脑外伤属危重疾病，临床发病率高，致病原因主要为车祸、高空坠落等。重型脑外伤的出现会导致患者机体颅内高压的发生，使患者生命安全受到影响。有资料报道称，重型颅脑损伤死亡率接近50%[1]。临床上对重型颅脑损伤进行治疗的主要术式为去骨瓣减压术，虽疗效确切，但易导致颅内压失衡，引发颅内血肿、脑疝，不利于预后改善。随着研究的不断深入，分步控制性减压术的应用率逐渐提高[2]。本次研究就选取2016年3月～2019年3月我院收治的重型脑外伤患者100例，探讨分步控制性减压术治疗重型脑外伤的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年3月～2019年3月我院收治的重型脑外伤患者100例，根据手术治疗方式，分为对照组和观察组各50例。对照组男28例，女22例，年龄19～71岁，平均(45.2±4.6)岁，受伤至入院时间0.5～4 h，平均(1.8±0.6)h；观察组男30例，女20例，年龄22～70岁，平均(45.8±4.5)岁，受伤至入院时间0.5～4 h，平均(1.6±0.4)h。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：脑外伤经临床影像学检查确诊；具备手术治疗指征；术前格拉斯哥昏迷评分低于8分；患者家属对本次研究内容知情同意。排除标准：单纯硬膜外血肿患者；精神异常患者；凝血功能障碍患者；肝肾功能明显异常患者。

1.2研究方法：对照组接受常规额颞顶标准大骨瓣开颅术治疗，将骨瓣去除后，将硬脑膜按照放射状切开，彻底清除颅内血肿，对坏死脑组织进行切除。如果仍旧无法使患者的临床症状得到改善，需继续对额叶或颞叶的非功能区脑组织进行切除，对缺损部位实施人工修补，对硬膜开展缝合，常规留置引流管后关颅。

观察组接受分步控制性减压术治疗，若患者存在硬膜下血肿，则取血肿厚度较大的颞侧，顺沿原定切口线将部分头皮切开，暴露颅骨，对骨膜实施分离，应用钻孔器开孔，将硬脑膜按照十字状切开，使血肿液得到一定释放，降低颅内压。然后使皮瓣和骨瓣快速形成，暂时不分离硬脑膜和骨瓣，骨瓣形成后于硬脑膜上“漂移”，使原骨表面向外突出，从而使压力减轻。然后以较慢速度分离硬脑膜和骨瓣，对硬脑膜张力实施监测，协同麻醉师开展适量过度通气，控制机体收缩压为90～95 mm Hg，从而使颅内压降低。将颞极方向硬脑膜弧形剪开，暴露蝶骨嵴，通过硬脑膜切口排出血肿液，若伴有颞极脑挫裂伤灶，则可对病灶实施清除，若患者发生严重脑疝，也可对颞极进行切除，将脑干所受压迫减轻。然后将硬脑膜放射状缓慢剪开，采用脑棉覆盖正常脑组织，并在脑棉上加盖两层湿纱布，适当压迫脑组织，避免术中脑膨出。对参与硬膜下血肿进行快速清除，止血减张，实施硬脑膜缝合，关颅。

1.3观察指标：①两组术前、术中、术后即刻及术后2个月的颅内压水平；②术中急性脑膨出，术后迟发伤侧脑内血肿、迟发对侧脑内血肿或枕部硬膜外血肿、脑梗死发生率；③术后2个月的格拉斯哥结局评分(GOS)，患者发生死亡，计1分；处于植物生存状态，计2分；发生重度残疾，计3分；发生轻度残疾，计4分；恢复良好，计5分[3]。评分4～5分为预后良好。

2 结果

2.1两组不同时间点颅内压比较：观察组术中、术后即刻和术后2个月的颅内压低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别例数术前术中术后即刻术后2个月对照组5037.9±2.335.5±2.230.7±2.623.7±1.8观察组5037.5±2.530.1±2.023.4±2.316.3±1.2t值0.83312.84314.87024.188P值0.4070.0010.0010.001

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa

2.2两组并发症发生率比较：观察组术中急性脑膨出、迟发伤侧脑内血肿和迟发对侧脑内血肿或枕部硬膜外血肿发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组手术治疗后GOS评分比较：观察组术后GOS评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组并发症发生率比较[例(%)]

组别例数急性脑膨出迟发对侧脑内血肿或枕部硬膜外血肿迟发伤侧脑内血肿脑梗死对照组5023(46.00)21(42.00)18(36.00)8(16.00)观察组5010(20.00)4(8.00)4(8.00)9(18.00)χ2值7.64415.41311.4220.071P值0.0060.0010.0010.790

表3 两组手术治疗后GOS评分比较[例(%)]

组别例数1分2分3分4分5分对照组503(6.00)13(26.00)9(18.00)17(34.00)8(16.00)观察组501(2.00)6(12.00)8(16.00)23(46.00)12(24.00)χ2值1.0423.1840.0716.3123.251P值0.3070.0240.7900.0010.031

3 讨论

目前临床上在对重型脑外伤进行治疗时，标准大骨瓣减压属于主要术式，通过将骨瓣、血肿去除，减轻水肿脑组织受到的压迫，由于患者机体脑组织受到严重损伤，手术治疗前具备极高的颅内压力，因此手术治疗过程中急性脑膨出发生率高，手术治疗后开展头颅CT复查，患者容易发生颅内迟发血肿或脑梗死。而导致手术治疗过程中急性脑膨出发生的主要原因为快速性脑减压。有学者认为快速脑膨出发生的原因主要为骨瓣被快速去除，血肿也被迅速清除，从而使对侧压力明显降低，压力填塞效应迅速消失，使得脑硬膜破裂血管发生出血的情况，或凝血部位出血复发[4]。

本次研究结果显示，观察组术中、术后即刻和术后2个月的颅内压低于对照组，分析其原因，可能和标准大骨瓣减压术的实施使颅内血流动力学恶化，导致脑组织发生缺血再灌注损伤，使患者机体脑血管调节功能丧失有关。同时本次研究结果显示，观察组术中急性脑膨出、迟发伤侧脑内血肿和迟发对侧脑内血肿或枕部硬膜外血肿发生率低于对照组，分析其原由，分步控制性减压可防止患者机体颅内压快速降低，同时也可避免脑灌注突破的发生，由此可使手术治疗过程中脑膨出减少，并且也能够对压力填塞效应突然解除所引发的问题进行避免，使迟发性颅内血肿的出现减少[5]；通过对硬脑膜进行逐级分步剪开，可避免快速压力降低引发脑组织剧烈移位以及脑血管出现扭曲，由此可使迟发性颅脑血肿的发生减少。但本次研究结果中，观察组术后脑梗死发生率略高于对照组，可能是由于手术治疗过程中脑血管缺血再灌注导致患者机体脑组织出现更为剧烈的肿胀，逐步减少了有效血液供给。同时为了使急性脑膨出得到有效制止，使收缩压控制在较低水平，也可能使脑灌注减少，从而引发脑梗死。而观察组术后GOS评分高于对照组，表明分步控制性减压术可有效改善重型脑外伤患者的疾病预后，这也与前人研究报道：选取颅脑损伤患者60例，分别接受常规开颅手术和分步控制性减压术治疗，结果后者预后良好(GOS评分4～5分)为56.67%，明显高于前者的33.33%基本相符[6]。

综上所述，分步控制性减压术治疗重型脑外伤的疗效确切，可减少术中并发症的发生，改善疾病预后。