基于服务质量差距模型的社区慢性病管理影响因素研究

杨立成，高雅杰，吴 双，李洪涛

(1.天津医科大学医政处，天津 300070；2.天津医科大学总医院医务处，天津 300052)

慢性病管理是针对慢性非传染性疾病患者的一种医疗服务模式，管理内容主要包括疾病风险预测、综合管理和管理效果评估等。由于我国医疗资源分布不均衡，慢性病管理工作一直是公共卫生领域的难题。2018年9月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出：以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，逐步建立符合国情的分级诊疗制度[1]。社区慢性病管理质量将对分级诊疗制度的建立和落实产生直接影响。因此，开展社区慢性病管理研究对丰富社区慢性病管理理论，总结推广社区慢性病管理经验，促进慢性病社区管理健康发展具有十分重要的现实意义。

服务质量差距模型(Service Quality Model，5GAP模型)是20世纪80年代中期到90年代初，美国营销学家帕拉休拉曼(A.Parasuraman)等人提出的。5GAP模型是通过分析辨别顾客所感知的服务质量与他们所期望之间的差距，帮助管理人员找出服务质量问题的根源，努力消除存在的差距，提高服务质量[2]。为了对该模型进行量化测定，帕拉休拉曼等人于1988年又提出了SERVQUAL量表测定法，通过计算顾客对服务感知与服务期望之间的差异，作为判断服务质量水平的依据[3]。SERVQUAL 将服务质量分为5个层面：有形性、可靠性、响应性、保证性和移情性，每一层面又被细分为若干个问题，通过调查问卷的方式，让用户对每个问题的期望值、实际感受值及最低可接受值进行评分[4]。服务质量差距模型主要运用于酒店服务质量的研究，现今也广泛运用于其他服务领域[5]。本研究将患者对社区慢性病管理的感知服务质量差距、期望服务质量差距作为研究内容，利用5GAP模型的基本原理，设计社区慢性病管理服务质量SERVQUAL量表，构建社区慢性病管理服务质量差距模型[6]，通过问卷调查、统计分析等，对慢性病社区管理服务质量的感知值和期望值进行比较分析，进而了解患者对社区慢性病管理的满意度和服务需求，以及影响社区慢性病管理质量的因素，并提出改进的建议及对策，以期为提升社区慢性病管理的效率和质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取天津市6个市(区)10家社区卫生服务中心慢性病管理科2017年1-6月建档，并接受管理的患者。纳入标准：①已明确诊断为有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中4种慢性疾病中的1种及以上的患者；②无智力、精神障碍且意识清楚；③知情并自愿参加。

1.2 方法

由经过培训的社区医生、护士作为调查员，以社区门诊、集中座谈的形式进行面对面答题完成调查。本研究发放调查问卷200份，回收有效问卷196份，有效回收率为98%。问卷内容包括调查对象的基本信息、调查对象期望与实际感知的社区慢性病管理质量、调查对象社区慢性病管理综合满意度。调查问卷的第二部分是本次调查建立的社区慢性病管理服务质量SERVQUAL量表(表1)，包括26个条目，每个条目由“非常不满意”到“非常满意”分为5个等级，采用Likert 5级评分法。它是将SERVQUAL量表的原有衡量维度与社区慢性病管理特性相结合，做了重新修订，并通过预调查检验量表的信度和效度。

表1 社区慢性病管理质量SERVQUAL量表

1.3 社区慢性病管理服务质量差距模型的构建

按照5GAP模型的基本原理，结合社区慢性病服务工作实际，建立社区慢性病管理服务质量差距模型，见图1。该模型的5个差距具体释义：①社区卫生服务中心不了解病人的期望，即社区卫生服务中心对慢性病患者需求的认知与慢性病患者对社区卫生服务中心所能够提供服务的期望之间存在差距[7]。②社区卫生服务中心对慢性病患者需求的认知和将认知转化为服务措施和服务标准之间存在差距。③社区慢性病管理政策的执行与社区卫生服务中心制定的服务规范之间有差距，不能完全按照管理标准提供相应的服务。④社区卫生服务中心的实际服务绩效与服务承诺之间有差距，不能完全履行服务承诺。⑤患者对社区慢性病管理服务的预期与感知之间存在差距，这种差距的存在将成为影响社区慢性病管理综合满意度的直接因素。

1.4 社区慢性病管理服务质量差距模型状态分类

该模型有3种主要状态，分别为：正差距、零差距和负差距。患者感知服务质量大于患者期望服务质量的状态为正差距[8]，患者感知服务质量等于患者期望服务质量的状态为零差距[8]，患者感知服务质量小于患者期望服务质量的状态为负差距[9]。

1.5 资料处理方法

将回收的有效问卷录入SPSS 17.0统计软件进行数据分析处理，主要采用描述性统计、t检验、One-Way ANOVA方差分析、Logistic回归分析等方法进行统计学分析。

2 结果与分析

2.1 社区慢性病管理服务质量感知与期望对比分析

表2显示，调查对象感知社区慢性病管理服务质量的评价中，移情性评价最高(22.48)，保证性评价最低(15.21)；调查对象期望社区慢性病管理服务质量的评价中，移情性期望最高(26.64)，相应性期望最低(17.87)。调查对象对社区慢性病管理服务质量的感知值均低于期望值，呈现为负差距状态。

图1 社区慢性病管理服务质量差距模型

表2 社区慢性病管理服务质量感知情况统计表

从观测变量感知评价看，调查对象对问卷列举的具体条目中，感知质量评价中分值高的前5项分别是：①社区慢性病管理人员仪表整洁、着装整齐；②参与慢性病管理的医务人员都是可信赖的；③以诚恳的态度面对慢性病患者提出的投诉和抱怨；④不以任何借口忽视慢性病患者的服务诉求；⑤慢性病管理的主动性强，有优质服务举措。从观测变量的期望质量看，调查对象对问卷列举的具体条目中，期望质量分值高的前5项分别是：①社区慢性病医疗服务的设备、设施先进；②不以任何借口忽视慢性病患者的服务诉求；③医务人员始终坚持态度和蔼，且业务知识丰富，处理问题正确率高；④高度关注、关心慢性病患者的需求；⑤参与慢性病管理的医务人员都是可信赖的。

感知质量分值低的前5项分别是：①设置便利的慢性病管理服务信息渠道和设备；②拥有现代化社区慢性病管理系统；③社区慢性病医疗服务的设备、设施先进；④慢性病管理服务高效、便捷；⑤规范的慢性病管理服务标准和服务流程；建立慢性病患者服务承诺的绩效考核机制和监督机制；处理慢性病患者的投诉和咨询时，正确率高。期望质量分值低的前5项分别是：①有患者参与社区慢性病管理监督和评价的设备；②社区慢性病管理人员仪表整洁、着装整齐；③设置便利的慢性病管理服务信息渠道和设备；④规范的慢性病管理服务标准和服务流程；⑤社区卫生服务中心的服务人员可以陪同患者或代办相关医疗服务手续。

2.2 影响患者对社区慢性病管理质量差距的Logistic回归分析

以研究对象的5个维度，即社区慢性病管理质量有形性、可靠性、响应性、保证性、移情性的差距分值为因变量，以调查对象基本信息中的性别、年龄、婚姻状况、户籍情况、居住情况、文化程度、职业、慢性病病种、慢性病病种数、医疗付费方式等10个方面为分组变量，做One-Way ANOVA分析。结果显示：不同文化程度的调查对象对社区慢性病管理质量的可靠性、响应性、保证性、移情性差距方面差异有统计学意义(P<0.05)；不同病种数的患者对社区慢性病管理质量的可靠性、保证性差距方面，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3显示，不同病种数的患者，病种数越多，在对社区慢性病管理质量保证性方面，期望值与实际感受值之间的差距越小。

表3 影响患者对社区慢性病管理质量保证性差距的Logistic回归分析

表4显示，不同文化程度的患者，文化程度越高，在对社区慢性病管理质量移情性方面，期望值与实际感受值之间的差距越大；不同病种数的患者，病种数越多，在对社区慢性病管理质量移情性方面，期望值与实际感受值之间的差距越小。

表4 影响患者对社区慢性病管理质量移情性差距的Logistic回归分析

3 讨论和建议

服务质量差距模型是一种科学有效的管理工具，它可以帮助管理者找到工作中的差距，分析影响因素，并加以改进[10]。本文将该研究方法与社区慢性病管理相结合，并做了相应修订，对社区慢性病患者服务质量的感知值和期望值进行对比分析，得到了制约社区慢性病服务质量的影响因素，其结果与现实情况相符，具有很强的针对性和参考意义，为社区慢性病管理的决策，以及服务品质和效益的提升提供了理论参考。

3.1 加快完善社区慢性病管理服务体系，缩小慢性病患者服务质量感知与期望的差距

顾客是感知服务质量的主体，最终判断服务质量是否优质[11]。本研究显示，慢性病社区管理服务质量的感知低于期望，提示社区慢性病管理质量与患者的需求存在着一定的差距。为此，要高度重视社区慢性病管理服务体系建设，以国家慢病性管理政策为指导、以加强社区慢性病服务能力为中心、以患者自我管理为重点，系统整合和优化配置医疗资源，制定完善社区慢性病管理服务标准、规范和流程，构建由患者、社区卫生服务机构、社区和政府一起参与的慢性病长期管理机制[12]，共同应对慢性病管理问题。

3.2 加大培训力度，提升社区医生服务能力和水平

社区慢性病健康管理是慢性病防控网络的重要组成部分，社区医生是慢性病健康管理相关技术工作的具体实施者[13]，社区医生的技术水平直接影响社区慢性病管理的质量。本研究显示，患者对社区慢性病管理服务质量的保证性评价最低，其中，最重要的因素就是患者对提供慢性病管理的医务人员的信赖程度不高。因此，加强对社区医生慢性病“防”“治”结合的针对性理论知识和业务技能的培训和指导，是提高社区慢性病综合防治能力，有效控制慢性病的关键[14]。

3.3 推行差异化管理，规范履行服务承诺

慢性病管理是社区医生的核心职责，其管理质量与服务理念直接相关。全科医学的服务理念强调全方位、全人群、持续性、个性化。这些理念要求社区慢性病管理要体现个体性和差异化，针对不同人群，采取不同的服务方式和方法。本研究显示，在社区慢性病管理质量移情性方面，不同文化程度的患者中，文化程度越高，感知值与期望值之间的差距就越大，说明社区卫生服务中心在提供慢性病管理的服务过程中，在满足患者个性化需求方面，存在不同程度的差距。本研究结果还显示，不同病种数的患者，病种数越多，在对社区慢性病管理质量保证性、移情性方面，实际感受值与期望值之间的差距越小。可见，社区卫生机构在慢性病管理中，常常因为重视多种慢性病患者，而忽视单病种患者的需求。为此，社区卫生服务机构要运用和实施差异化服务策略提升社区慢性病管理的服务品质。

3.4 充分了解慢性病患者的期望，不断提高社区慢性病管理服务质量

根据我国学者对服务质量差距的弹性分析可以得知，差距一(社区卫生服务中心对慢性病患者需求的认知与慢性病患者对社区卫生服务中心所能够提供服务的期望之间存在差距)直接影响到其他差距的存在并必然导致差距二、三、四的产生[15]。通过弥合差距一，管理者可以正确了解患者对服务的需求和期望[16]。本研究显示，在多个具体观测变量中，患者期望与感知质量之间存在着较大差距，如慢性病服务的医疗设备设施、慢性病管理系统、服务信息渠道及设备、管理监督和评价设备等都不能满足患者的实际需求，需要社区卫生机构管理者聚焦患者期盼，加大慢性病管理的软、硬件投入，全面提升社区慢性病管理服务质量和服务水平。

本研究通过实证方法，应用服务质量差距模型的基本原理，分析了慢性病社区管理影响因素，为管理者解决社区慢性病管理的质量问题提供了可借鉴的理论参考。本研究构建了社区慢性病管理服务质量差距模型，建立了社区慢性病管理服务质量测评体系，并对社区卫生服务机构的慢性病管理的服务过程和患者的接收过程进行了较全面的分析，但这只是一个理论模型，两者之间在具体的社区卫生服务机构中有什么相关关系，还需要进一步加以研究。