药品零加成政策对医疗费用的影响——以支气管肺炎为例

杨 晨，朱 宏，邓光璞，张远妮，徐泽宇，姚奕婷，姜 虹

(1.南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515；2.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515)

控制医疗费用不合理增长一直是深化医药卫生体制改革的重要内容。据世界银行财政投入预测研究，中国卫生支出占GDP的比重将由2014年的5.6%增长为2035年的9%以上，其中住院费用的贡献大于60%，表明住院费用是影响卫生支出的关键因素[1]。为控制医疗费用过快增长，破除“以药养医”机制，广东省茂名市于2017年7月实行药品零加成政策。本研究基于实证数据，分析评价政策实施对医疗费用的变化趋势及影响因素，可为深化公立医院改革、优化医疗费用结构、调整医疗服务价格提供相关数据支持。支气管肺炎是比较常见的疾病，多发于婴幼儿、青少年或极度衰弱患者，住院治疗以药物为主，一般不进行手术治疗，同时也是三级公立医院绩效考核单病种之一，对取消药品加成政策评估具有较好的代表性。

医疗费用的变化受主客观因素的影响，部分信息已知，部分信息未知，外延和内涵不易清晰界定，资料呈灰色特性[2]。因此，采用灰色关联分析法通过分析系统变化趋势，用关联系数、关联度描述分析各因素对系统的影响程度[3-5]。新灰色关联法相较于灰色关联分析，对数据要求较少，不用进行无量纲化处理，操作简单。本研究基于广东省茂名市2014-2018年，65,883条支气管肺炎患者住院费用数据，运用新灰色关联分析及结构变动度分析法，对影响支气管肺炎患者住院费用的各项目费用进行综合分析，定量评价住院费用中各因素的关联性及结构变动情况，可为规范诊疗行为、降低患者疾病经济负担、评估取消药品加成政策实施效果提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与处理

本研究选取广东省茂名市7家三级甲等综合医院为样本医院，按照国际疾病分类法(ICD-10)通过病案首页信息系统收集2014-2018年茂名市部分三甲医院主要诊断为支气管肺炎(ICD编码为J18.000)的患者住院费用信息。排除标准为：①住院费用≤1天；②各项目费用之和与总费用不匹配；③相关数据不完整、存在异常值及重要信息缺失者。最终共有65,883例病案数纳入本研究分析。

1.2 数据处理

根据支气管肺炎病种特点和病案首页费用分类方法，将住院费用归为：药品费、卫生材料费、检查费、检验费、一般医疗服务费、护理费、治疗费、其他费。其中，一般医疗服务费包括诊察费、床位费，其他费指不能归为以上各类项目的费用总和。为排除物价变动影响因素，使各年度的医疗费用更具可比性，以2018年为基期，根据CPI调整其他年度住院费用数据，具体见表1。

1.3 研究方法

新灰色关联分析具体计算步骤为：一是确定参考序列与比较序列，计算差序列，本研究以支气管肺炎次均住院费用为参考序列，各项目费用为比较序列；二是计算关联系数Ri(k)，其中分辨系数P=0.5；三是计算关联度βi，并按照大小进行排序。结构变动度分析通过结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率指标体现[6]。

表1 2014-2018年茂名市样本医院次均住院费用数据调整

2 结果

2.1 支气管肺炎患者次均住院费用情况

2.1.1 次均住院费用的变化趋势

如表2所示，2014-2018年，支气管肺炎患者次均住院费用逐年上升，其年均增长率呈先降后升趋势，2015年增长率为17.14%，2018增长率为2.52%。2014-2018年，总体年均增长率为7.8%，在政府控制范围内[7]。其中，2018年与2014年相比，护理费占比增长最快(89.96%)，其次是检查、检验费上涨62.03%，其他费下降85.59%。

表2 2014-2018年支气管肺炎患者次均住院费用增幅 %

2.1.2 次均住院费用的结构变化

如表3所示，2014-2018年住院次均费用各项构成中药占比由34.59%降至27.46%，检查费和检验费占比由24.26%和5.80%%上涨至28.42%和7.64%，技术劳务性收入(一般医疗服务费、护理费、治疗费)占比由23.52%上涨至28.40%，虽有一定上升，但上升幅度不是很明显，检查费、检验费占比增长较快。

2.2 新灰色关联分析

2014-2018年各年间，支气管肺炎患者次均住院费用影响因素中，药品费的关联系数最大，其次是检验费，两者的关联系数每年均保持在0.9以上，具体见表4。2014-2018年，总的药品费的关联度最高，表明药品费仍是影响住院费用的主要因素。住院费用构成关联度由高到低依次是药品费、检验费、治疗费、材料费、一般医疗服务费、检查费、护理费、其他费。

2.3 结构变动分析

2.3.1 住院费用结构变动值及变动度

2014-2018年，住院费用总体结构变动度为22.58%，变化幅度较大，年均结构变动度为5.65%。其中，2015-2016年结构变动度较大，为11.36%；2014-2015年变化幅度最小，为2.96%。检验费、药品费、治疗费的结构变动值绝对值较大，表明是影响住院费用结构变动的主要因素。结构变动度由大到小依次是：药品费、检验费、其他费、治疗费、一般医疗服务费、护理费、检查费、材料费，具体见表5。

表3 2014-2018年支气管肺炎患者次均住院费用及构成比 元(%)

表4 2014-2018年支气管肺炎患者次均住院费用关联系数

表5 2014-2018年支气管肺炎患者次均住院费用结构变动值及变动度 %

2.3.2 住院费用结构变动贡献率

2014-2018年住院费用结构变动贡献排在前5位的依次为药品费、检验费、其他费、检查费、治疗费，累积贡献率达84.74%。5年间各个项目费用结构变动率有所差别。2014-2015年，影响住院费用变动的依次为检验费、一般医疗服务费、检查费、治疗费，累计贡献率达83.04%。2015-2016年其他费成首要影响因素，药品费其次。2016-2017年药品费居于首位，其次为检验费，药品费较前两个时期涨幅明显，检查费降至0.69%。2017-2018年检验费贡献率最大，药品费贡献率降至11.83%，具体见表6。

表6 2014-2018年支气管肺炎患者次均住院费用结构变动贡献率 %

2.3.3 住院费用结构变动方向

如图1所示，从结构变动方向来看，2014-2018年与次均住院费用关联度最高的药品费均呈负向变动，其他费也均呈负向变动，表明药品费和其他费构成比在下降。材料费、检验费呈正向变动后又呈负向变动，护理费结构变动方向相反。2014-2018年，引起住院费用变化较大的有药品费、检验费、其他费，材料费、一般医疗服务费。

图1 2014-2018年支气管肺炎患者次均住院费用结构变动方向

3 讨论与建议

3.1 改革初显成效，但仍需控制药品费用

本研究结果表明，次均住院费用虽有增长，但增幅渐小，医疗费用增长得到一定控制。药品费占住院费用比例逐年下降，从2014年的34.59%下降至2018年的27.46%，基本实现广东省深化医药卫生体制综合改革提出的要将药占比控制在30%以下的目标，取消药品加成改革取得明显进展。经济合作发展组织(OECD)最新发布的数据显示，2014-2018年OECD国家药占比平均水平仅为15.31%[8]，说明我国药占比仍有进一步下降调整的空间。从次均住院费用关联度分析和结构变化趋势来看，药品费仍是影响住院费用的关键因素。2014-2018年药品费的结构变动率最高，表明药占比的下降对减轻患者疾病经济负担起正向积极作用。因此，要继续加强对药品的管理与监控，控制不合理用药行为，理顺医疗收入结构，将药占比结构调整的空间腾给体现医务人员劳动价值的医疗服务项目，让医院回归公益性本质。

3.2 进一步优化住院费用结构，规范诊疗行为

与药占比的变化趋势相反，检查检验费占比除2017年稍有波动外，呈逐年增加趋势。2014-2017年检查、检验费占比由30.06%增长至36.55%，2018年为36.07%，下降0.48个百分点，虽略有下降但不明显。从次均住院费用关联度分析和结构变化趋势来看，检验费的关联度仅次于药品费，结构变动方向除2018年外均呈正向变动，是阻碍住院费用降低的因素。一方面可能是由于医疗新技术的开展带来检查、检验费的理性增长，另一方面有可能存在公立医院通过提高检查、检验费弥补因取消药品加成带来损失的动机。一般医疗服务费、护理费、治疗费等体现医务人员技术劳务价值的构成比有所增加，与政策规定相符，但2014-2018年三者的累计贡献率仅有21.58%。以上分析结果表明，住院费用结构需要进一步优化调整，防止出现成本转移支付。此外，要加强临床路径管理，建立规范诊疗体系，防范过度诊疗现象发生。同时，应加强院间检查检验结果互认机制，避免重复检验检查。

3.3 建立价格动态调整机制，加强医疗服务项目比价关系

经济利益机制作用下，医疗服务价格规制调节和规范医疗机构提供医疗服务的行为，影响医疗费用水平[9]。按照“811”补偿方案[7]，在补偿不到位的情况下，医院会通过增加医疗服务收入弥补损失，此时会通过大处方、大检查等途径来增加收入，患者疾病经济负担并不能有效减轻。因此，要合理制定医疗服务价格，在考虑服务项目的技术难度、风险程度、物价变动等因素的基础上进行动态调整，使之与医疗服务价值相匹配。在价格动态调整机制方面，可借鉴上海的SPEED调价模型[10](S—调价空间，P—调价项目及价格收费，E—事中、事后评估，E—证据支持框架，D—调整实施方案)，动态调整医疗服务价格，理顺项目比价关系。此外，参考上海的标化价值模型，即通过标化技术劳务价值和物耗价值对医疗服务项目合理比价[11]。

3.4 规范住院病案首页信息采集系统，建立考核问责制

其他费占住院费用的比例呈逐年下降趋势，有可能是由于病案首页信息系统于2016年实施规范化管理。住院病案首页填报质量对于绩效考核、评价医疗质量和管理水平，衡量患者疾病经济负担具有重要作用[12]。但在实际工作中，诊疗和住院信息不完整、费用信息不准确等问题普遍存在，数据价值得不到充分体现。因此，医院层面要加强医院数据系统信息化建设，加强临床科室、病案室、医务处等相关人员对报送数据质量的重视度，提高病案首页填报质量；政策层面要建立考核问责制，将数据报送质量指标纳入医院考核体系中，同时要建立逻辑审核系统，及时提醒和管控[13]。