胸外科加速康复外科的应用现状及评价 ??

刘扬 刘军校 郭杨

【摘要】 加速康复外科（ERAS）是一种新型的管理理念，近年来在国内外日益受到重视，先后普及应用到外科各个专业，并取得了相当好的效果。借鉴于其他外科专业ERAS成功应用经验，我国胸外科同道对ERAS理念的认识也逐渐普及和提高，目前在国内多家医院或医疗中心得到推广和应用。本文就国内胸外科ERAS应用现状和存在的问题与挑战，以及应用和推广前景予以综述。

【关键词】 胸外科 加速康复外科 肺癌 食管癌

[Abstract] Enhanced recovery after surgery （ERAS） is a new management concept. In recent years， it has been paid more and more attention at home and abroad. It has been widely used in various surgical specialties and achieved good results. Referring to the successful application experience of ERAS in other surgical specialties， the understanding of ERAS concept in thoracic surgery colleagues in China has been gradually popularized and improved. At present， it has been popularized and applied in many hospitals or medical centers in China. This paper reviews the application status， problems and challenges of ERAS in thoracic surgery in China， as well as its application and application prospects.

近年来，随着人们生活水平的日益提高和医疗条件及医疗技术的不断进步，人们对医疗服务和医疗效果有了更高的要求，因此，从事临床广大医务工作者，尤其在外科治疗领域，伴随着微创技术的广泛开展与普及，就如何降低患者围手术期的风险，减轻痛苦，促进快速康复等一系列问题，越来越给予了更多的关注。20世纪90年代由丹麦外科医生Henrik Kehlet提出加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，并应用于结直肠外科，其主要目的是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复[1]。二十多年来，随着ERAS理念的普及与对其模式的不断探索，越来越多的外科领域开展了临床实践，并取得了显著效果。2006年引入我国，并先后普及到外科各个专业，近几年，ERAS在国内已经得到了相当的重视并取得了一定进展，并陆续颁布了若干个ERAS专家共识，极大提升了对ERAS的热情和认知，ERAS在近期成为专业学术会议上最热门的主题之一[2]。越来越多的医疗机构积极尝试将ERAS理念应用到临床。

1 ERAS在我国胸外科应用现状

ERAS起源于欧洲和北美洲[3]，我国则起步较晚，引入我国10多年来，在外科各专业，尤其是结直肠手术已成为应用ERAS最早、效果最好的典范之一。借鉴于其他外科专业ERAS成功应用经验，我国胸外科同道对ERAS理念的认识也逐渐普及和提高。目前在国内多家医院或医疗中心得到推广和应用，但主要集中在大城市的三级甲等医院。以华西医院、浙江大学第一医院、广州医学院第一医院为代表的胸外科，ERAS临床应用及研究方面都走在了全国前列，通过近几年临床实践，分别发表多篇相关文章，成立了快速康复中心和ERAS实施全程管理体系和“非气管插管麻醉胸部手术”等全新的ERAS理念[4]。2015年7月在南京召开了第一届ERAS全国大会，会议成立了全国ERAS协作组，2016年11月在成都召开了第一届胸科ERAS华西论坛，两次会议的召开，对我国临床外科领域ERAS能够顺利而有效开展起到了积极指导和推动作用。在此基础上，在全国胸外科同道们的共同努力下，我国的胸外科ERAS相关理念也得到了迅速推广和普及。

胸外科主要包含两大疾病，肺癌和食管癌，在我国具有发病率高、手术例数多的特点，因此，围手术期ERAS的引入显得尤为重要，势在必行。近几年，我国多家医疗机构借鉴国内外其他外科专业过早施行ERAS管理所取得的成功经验，以及在传统治疗模式的基础上进行了改进和优化，在胸外科患者中施行ERAS，并取得了一定的临床效果。综合多家临床报道，目前在胸外科所开展的ERAS管理模式较为一致的内容主要有以下几个环节，（1）术前环节：①术前宣教。通过有效的宣教使患者了解治疗过程和注意事项，如戒烟、肺功能锻炼、口腔卫生等，缓解和解除患者对手术所产生的焦虑与恐惧，从而提高患者的依从性。据统计约60%～80%的患者在手术前产生焦虑[5]。②肠道准备。传统肠道准备方法多采用Eendelson的标准即术前清洁灌肠，禁食8～12 h，禁饮6 h，消化道手术则更长[5-6]。ERAS理念不主张术前肠道准备，因为灌肠会增加患者不适和影响休息，长时间禁食会使患者产生口渴、饥饿、脱水，加重手术应急反应[7]。在我国多数研究支持术前禁食6 h，禁饮2 h，并于术前2 h口服糖水或糖盐水400～500 ml，可以说是“禁食不禁饮”[5-6，8]。③预防性使用抗生素。有充分证据支持术前预防性使用抗生素，认为可降低手术部位感染率。主张切皮前0.5～1.0 h或麻醉开始时给药，如果手术超过3 h或超过所用抗生素半衰期的2倍，术中应追加单次剂量[9]。（2）术中环节：①术中保温。在手术过程中，由于麻醉药物的使用和体表暴露，以及手术时间超过2 h，患者体温会下降2 ℃～4 ℃，同时术中冷液体的大量输入会使体温下降1.5 ℃～2.5 ℃，这更加剧了患者术中的低体温状态[10]。低体温可以引起一系列不良反应，降低药物的代谢，延长患者的苏醒时间，还可以使切口感染率增加2～3倍[11]。因此要重视对患者术中体温的保护，将体温维持在36 ℃左右，可采用保温毯、保温被、可加热的手术台垫等，输液、冲洗液采用保温箱内的液体或输液加温器。②液体管理。为了保证患者的有效血容量，传统的补液方案通常会使患者的体重增加3～6 kg。研究显示，过量补液会加重心肺负担，造成组织水肿，尤其是肺手术[5，12]。ERAS理念提倡在维持患者机体正常需要的前体下，严格控制补液量和速度。一般术中及术后补液量在1 000～1 500 ml，可有效减少肺间质水肿引起的肺部感染[13]。③尿管留置。对于手术时间短，估计麻醉时间小于4 h，患者无尿道外伤史或手术史、无前列腺相关疾病等，可不置尿管[4，14]。患者清醒状态下放置尿管可引起不适，另外常规留置尿管可引起术后尿路感染和降低患者舒适度，并限制术后早期活动。ERAS理念主张麻醉后置尿管，而在患者清醒后拔除尿管。④胸腔闭式引流管放置。传统手术常规放置較粗的硅胶引流管，肺上叶切除还要放置两根引流管。有研究表明，单管或细管引流效果不劣于双管或粗管引流，且有助于患者术后活动、增加舒适度和引流管口愈合[8，15]。同时主张在无漏气、肺复张的情况下早期拔除引流管。⑤手术入路及切口。传统的手术切口较大，对患者损伤大，术后疼痛和不适明显。近年来微创技术的开展与普及，更符合于ERAS理念，故微创手术作为首选。⑥胃管和营养管的放置。肺癌手术一般不放置胃管和营养管，食管癌手术则需要常规放置胃管，术后肠功能恢复，无吻合口瘘并发症出现，胃管应尽早拔除。食管癌手术后禁食时间长，及早实施肠内营养极其重要，根据术式可选择经自然腔道放置鼻祠营养管至十二指肠或空肠，或空肠造瘘。及早的肠内营养能够促进肠蠕动、减少腹腔感染、吻合口瘘等[16]。（3）术后环节：①术后镇痛。术后50%～80%的患者会有中重度疼痛[17]。疼痛是影响术后患者康复的重要因素，因此充分镇痛是ERAS的重要环节。腔镜微创技术的成熟应用对减轻术后切口疼痛起到了重要作用，术中肋间神经阻滞、各个切口局部浸润麻醉、持续硬膜外止痛都是有效方法。止痛药物的选择尽量避免使用阿片类药物，尽可能选择非甾体类药物，能口服则不采取肌注或静脉途径给药，这样可减少了阿片类药物应用引起的肠功能恢复延迟[18]。②早期活动。术后早期活动可以预防肺部并发症和静脉血栓形成，促进肠功能恢复等，从而提高围手术期安全[19]。术后不需“去枕平卧6 h”，清醒后则取半卧位，当日在床上进行四肢活动、深呼吸、咳嗽等锻炼，术后第1天可下床活动，并逐日增加活动量。③术后营养。肺癌术后6 h可以进食水或流食，术后第1天恢复正常饮食。食管癌术后第1天经营养管实施肠内营养，由开始的500 ml逐日递增至2 500～3 000 ml[6]。依靠肠内营养可以提供足够的营养支持，不超过1周就可以停止静脉补液。

1周后经口进食，观察2～3 d无异常，拔除营养管。④静脉血栓（VTE）预防。术前应该对患者进行VTE风险评估，根据评估结果尤其高危患者，术后给予预防措施，如嘱患者早起活动，应用抗凝药物，气压物理预防等[4，20]。

2 ERAS在胸外科存在问题与挑战

基于具有循证医学基础的ERAS理念出现，为外科临床围手术期提供了新的管理模式和依据，在我国经历了多年的临床实践与探索，逐渐被大家所接受和认可，同时也形成了一些适合中国医务人员和患者的操作流程与规范。上述综合介绍了我国部分地区和医疗机构在胸外科领域ERAS开展方面所采取的一些方法与流程，虽然取得了一些成果，但由于国内外目前没有一致的ERAS方案来指导临床实践，大量的研究仍局限于临床试验中，并没有大规模广泛应用于临床，还有很多问题需要不断地探索和解决[2，4，21]。为此，国内一些大的医疗机构和许多学者就目前ERAS在胸外科应用所面临的诸多问题和困难，进行了不断的研究和探讨。2016年11月召开的第一届胸科ERAS华西论坛发表的调查结果：（1）目前ERAS是理论大于实践。（2）平均住院日、患者感受和社会满意度应作为ERAS的评价标准。（3）方案不成熟、无共识与规范及医患安全无保障是ERAS应用依从性差的主要因素。（4）以外科为主的联合、学科整合和医护一体是ERAS方案实施的最佳团队组合。（5）多学科协作、外科为主的多模式和外科制定方案均是ERAS方案实施的最佳模式[22]。另一项研究分析阻碍ERAS开展和推广的结果显示：（1）医护人员和患者对“传统习惯”和“安全性考虑”存在依赖。（2）患者全身情况、病种、手术方式及医院的不同决定了ERAS方案必须“多样化”与“个体化”相结合，具有循证医学证据的ERAS方案却很少。（3）传统心理模式、习惯和组织因素常常影响ERAS方案的实施。（4）若以一个学科为主的多模式达到快速康复，则相应学科的习惯难以改变，或以多学科联合，则ERAS流程过于烦琐，反而影响了加速康复。（5）医保支付和社会文化背景的影响[4，23]。除此之外，加速康复外科在国内的开展和推广还面临着许多挑战：（1）如何实现国际指南的本土化。针对国内各个外科领域所颁布专家共识，其过多的文献资料来源于国外文章，缺乏多中心的随机临床研究。ERAS在国内的实施主要借鉴了国外经验，另外以往经验和习惯仍然占据着上风。因此，国内专家共识的证据和推荐力度不仅有待加强，更有待本土化的证据支持。（2）如何实现国内专家共识的数据化。尽管ERAS理念越来越多的在国内得到提倡，事实上国内的共识发展的比数据快，目前国内还没有关于ERAS的大样本多中心随机对照前瞻性研究，一些具有代表性的文献仅仅是回顾性病例总结分析[24]。因此，国内的专家共识不但要本土化，更需要数据化。（3）如何实现ERAS方案实施无缝隙化。ERAS的实施贯穿于围手术期全过程，即术前、术中和术后，各专业之间“碎片化”医疗服务必将导致ERAS实施的失败。以“患者为中心”，打破科室之间的“界限”与“围墙”[2，25]。简化流程和步骤，多学科协作，医护一体化，方案流程精细化，最终实现无缝隙化。

3 ERAS在胸外科应用可行性

针对以上存在的问题、困难和面对的挑战，结合我国ERAS研究起步较晚，胸外科更落后于其他外科专业，且目前还缺乏本专业的ERAS共识和指南。面对目前现状，胸外科同道们将如何结合本专业特点，依据ERAS理念，借鉴国外经验和现有的工作基础，在临床实践中不断探索与追求，寻求新的突破，使ERAS的实施在胸外科专业实现真正意义上的落地，并不断得到发展，应考虑做好以下几方面工作。（1）更新学科理念：在ERAS倡导的多学科、多模式、医护一体围手术期策略大背景下，要打破传统的管理理念。在目前还存在着不少的医疗行为与现行的循证证据相违背的模式，传统习惯和观念根深蒂固，如术后患者“去枕平卧6 h”，留置不必要的管道，长时间禁饮禁食，术后长时间卧床等[26]。只有改变这些传统的管理方法，才能使患者从ERAS新的理念中获益。（2）建立优良的ERAS实施团队：ERAS在临床应用中需要多模式、多学科协作完成。胸外科应当以本科室为主导，联合护理、麻醉、营养等组成专业化团队，定方案与流程，加强专业交流与沟通。确保无分歧，避免“碎片状”甚至“斑点状”的去实施ERAS[2]。保障患者围手术期安全，从而实现ERAS方案的顺利实施。（3）构建合理的ERAS管理体系：ERAS的实施与开展离不开管理体系的建立和不断优化，既要达到有章可循，也要实现“个体化或精准化”，才能保障ERAS方案正确、有效执行，才能使患者获益最大化。①ERAS评估体系。包括对每一位患者术前、术中和术后的各个环节进行评估，如肺功能、营养状况、各种症状、危险因素等，有助于围手术期精确管理。②ERAS方案体系。在评估体系的基础上而确定ERAS方案的建立，既有整体统一方案，更要遵循“个体化”原则，才能保证方案的准确与合理。③ERAS评价体系。是对ERAS方案的实施效果包括每个环节、实施的措施、出现的并发症等进行准确评价，不仅保障患者术后顺利康复，也为方案和流程的不断优化提供客观依据。（4）电视胸腔镜（VATS）微创技术与ERAS完美结合：近年来，随着微创技术快速发展，VATS在胸外科得到了廣泛应用和普及，尤其在肺外科几乎全覆盖，并达到了精细化，但在食管癌手术应用方面，由于手术复杂性略逊色于肺外科开展。基于VATS具有创伤小、康复快的优势，已成为ERAS的基石[27]。两者联合对患者术后康复显现出更为明显效果，因此，以微创技术为基础的围手术期流程优化和多学科协作明显丰富了胸外科ERAS的内容。

综上所述，以患者为中心的ERAS理念在我国经过近十几年的临床实践，取得了明显效果，也积累很多经验，实践证明具有安全性及可靠性。诸多的临床研究和报道证实，ERAS研究与应用在我国已进入了快速上升期。胸外科在肺癌和食管癌的ERAS应用与研究也进行了不断改进和优化，但在许多方面也面临很多问题和挑战，理论多于实践，尚未形成专家共识或方案不成熟等，制约了该技术的应用与推广。目前，微创技术已在胸外科广泛开展，在减轻患者痛苦，减少并发症，促进快速康复等方面发挥了明显优势。以外科为主、多学科协作、医护一体ERAS实施模式已被大部分医务人员所认可，也为ERAS的实行奠定了理论和实践基础[28]。我国是世界上肺癌和食管癌发病率最高的国家，为ERAS理念在该专业领域的应用与推广提供了广阔空间，相信ERAS方案的规范化应用必将造福于广大患者，对促进患者的快速康复，提升医疗质量，降低患者和国家的经济负担都具有重要意义。

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（收稿日期：2019-12-09） （本文编辑：桑茹南）