胸部物理治疗对ICU昏迷患者肺部感染的临床观察

石章娥 赵家亮 刘元

【摘要】 目的：探讨胸部物理治疗对重症医学科（ICU）昏迷患者肺部感染的影响。方法：选择2018年1月-2019年6月湘雅医院重症医学科收治的80例昏迷合并肺部感染患者，按随机数字表法分为对照组与观察组，各40例，对照组采用常规治疗方案，观察组在常规治疗的基础上进行胸部物理治疗干预，对比两组治疗前后外周血白细胞（WBC）计数、C-反应蛋白（CRP）、氧合指数、临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）和治疗效果。结果：治疗后两组外周血WBC计数、CRP、CPIS均低于治疗前，氧合指数均高于治疗前，且观察组指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗总有效率为70.00%，高于对照组的42.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：胸部物理治疗可提高重症医学科昏迷患者肺部感染治疗效果，值得在临床上推广应用。

【关键词】 胸部物理治疗 重症医学科 肺部感染 昏迷

[Abstract] Objective： To explore the effect of chest physiotherapy on pulmonary infection of comatose patients in intensive care unit. Method： From January 2018 to June 2019， 80 comatose patients with pulmonary infection admitted to the intensive care unit of Xiangya Hospital were selected， and were randomly divided into the control group and the observation group according to the random number table， with 40 cases in each group. The control group was treated with routine therapy， and the observation group was treated with chest physiotherapy on the basis of routine therapy. The white blood cell （WBC） count， C-reactive protein （CRP）， oxygenation index and clinical pulmonary infection score （CPIS） of the two groups before and after treatment were compared. The effective rate of the two groups were compared after treatment. Result： After treatment， the WBC count of peripheral， bloodand CRP， CPIS of the two groups were lower than those before treatment， the oxygenation index was higher than that before treatment， and the indexes of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The effective rate of the observation group was 70.00%， higher than 42.50% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Chest physiotherapy can improve the total effective rate of the treatment of pulmonary infection in comatose patients in the intensive care unit， it is worthy to spread in clinic.

[Key words] Chest physiotherapy Intensive care unit Pulmonary infection ComaFirst-authors address： Yangtze University， Jingzhou 434023， China

隨着医疗技术的发展，抢救技术的提高，重症医学科（Intensive Care Unit，ICU）中昏迷患者越来越多，昏迷患者往往伴有呼吸功能减退和意识障碍，往往会并发肺部感染，肺部感染为其最常见的并发症之一[1]，发生率高达71%[2]，且多重耐药发生率高[3]，肺部感染是导致ICU昏迷患者临床治愈率降低、住院治疗时间被迫延长、医疗费用增加的一个重要因素，也是引起ICU昏迷患者预后不良甚至死亡的一个常见原因。在临床中，对重症昏迷患者肺部感染的治疗以药物治疗为主，即使根据药敏试验选择抗生素，但有时肺部感染的控制并不理想，还有可能会引起ICU患者肺部感染细菌耐药率不断增加，药物联合其他干预方式用于防治ICU昏迷患者肺部感染成为研究热点，早在1901年Ewart[4]报道了胸部物理治疗用于肺部感染的防治，大量研究证实胸部物理治疗已应用于各类患者肺部感染的防治[5]，由于重症昏迷患者病情较重，且伴有意识障碍，患者无法配合及表达自己的主观感受，胸部物理治疗应用于重症昏迷患者的有效性和安全性尚不确定，加之重症医学科中医护及康复治疗人员相对缺乏，将胸部物理治疗应用于重症昏迷患者研究不多，笔者选择2018年1月-2019年6月湘雅医院ICU内昏迷合并肺部感染患者80例，拟研究胸部物理治疗对ICU昏迷患者肺部感染治疗的影响，分析胸部物理治疗对重症昏迷患者肺部感染治疗的有效性，具体如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月-2019年6月中南大学湘雅医院ICU收治的昏迷合并肺部感染患者80例作为研究对象。纳入标准：（1）昏迷时间持续24 h以上，格拉斯哥（Glasgow coma scale，GCS）昏迷评分6～10分;（2）符合肺部感染病原学诊断和临床诊断标准：①胸部影像学示新发或进展性实变、浸润或磨玻璃影;②体温高于38 ℃;③气道内有脓性分泌物;④外周血WBC计数高于10×109/L或低于4×109/L[6-7]。符合①及②～④中的两项或三项，且除外肺结核、肿瘤、ARDS、肺不张、肺栓塞、支气管扩张等。排除标准：发病前已确诊有肺部感染、合并其他感染，进行机械通气;入院前合并有慢性心肺功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病;新近发生心肌梗死或不稳定性心绞痛;有咯血、未处理的气胸、胸部外伤、恶性肿瘤，装有心脏起搏器;颅内压≥200 mm H2O，有自身免疫性疾病;妊娠、血流动力学不稳定。采用随机数字表法分为观察组与对照组，各40例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

对照组采用抗感染、化痰、对症支持治疗，营养支持，湿化雾化，翻身拍背常规基础护理等治疗方案。

观察组在对照组治疗基础上进行以下胸部物理治疗干预。（1）气道廓清技术。①体位引流。根据患者肺部影像学检查结果及听诊采用利于痰液流入大支气管和气管排出的体位进行体位引流。②被动自主引流。采用松动、聚集、排出等被动自主引流技术将患者的痰液排出。③被动咳嗽训练。治疗人员用大拇指指腹快速推压刺激患者环状软骨下缘，刺激患者产生咳嗽的动作，20 min/次，2次/d。（2）神经生理促进技术。采用持续压迫法、口周刺激法、胸腹联合收缩、前拉底部抬举法等胸部神经生理促进技术刺激及增强患者的呼吸运动，15 min/次，2次/d。（3）体外膈肌起搏治疗。采用广州雪利昂生物科技有限公司产便携式膈肌起搏器，脉冲频率40 Hz，起搏次数12次/min，刺激强度12个单位，刺激时间20 min/次，2次/d。胸部物理治疗过程中密切关注患者心电监护，当呼吸频率>30次/min，血氧饱和度<0.90，心率明显下降或心率>120次/min，血压明显增高或下降时则暂停治疗，两组以10 d作为1个疗程，1个疗程结束时进行疗效评估。

1.3 观察指标及评价标准

两组治疗前后外周白细胞（WBC）计数、C-反应蛋白（CRP）、氧合指数（PaO2/FiO2）、临床肺部感染评分（Clinical pulmonary infection score，CPIS）及治疗总有效率。CPIS根据12 h平均体温值、外周血WBC计数、24 h气道分泌物吸出量及性状、氧合指数、气道吸出物细菌培养结果和肺部影像学6个方面进行评估，总分12分，与肺部感染严重程度呈正相关，分值越高，肺部感染程度越严重，患者预后越差[8]，当≤6分时可酌情考虑停用抗生素。疗效评估标准：治疗10 d后，参照医院获得性肺炎诊疗指南及《抗菌药物临床研究指导原则》中有关重症肺部感染疗效判断标准，结合患者症状、实验室检查、肺部影像学检查、病原学检查进行疗效评估，分为治愈、显效、好转、无效4个等级，治愈：咳嗽咳痰等肺部感染症状完全消失，WBC、中性粒细胞、超敏CRP等实验室检查正常，肺部影像学示肺部感染病灶消失，痰菌检测为阴性;显效：症状、实验室检查、肺部影像学检查、病原学检查中有1项未完全恢复正常;好转：达到显效指标1～2项;无效：治疗后肺部感染症状未改善，甚至加重，实验室指标异常，肺部影像学感染病灶没有消失，甚至范围增加，痰菌检测结果阳性[9-10]。总有效率=（治愈+显效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组治疗前后WBC、CRP、CPIS和氧合指数比较

治疗前两组WBC、CRP、CPIS及氧合指数比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组外周血WBC计数、CRP、CPIS均低于治疗前，氧合指数均高于治疗前，且观察组指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组治疗总有效率比较

观察组治疗总有效率为70.00%，高于对照组的42.50%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

昏迷是由于各种原因导致脑上行激活系统或大脑皮层结构生理损伤而引起的严重意识障碍，随着医疗水平的发展，在临床中昏迷患者越来越常见，昏迷患者往往处于绝对卧床状态，对于昏迷患者除了要积极治疗原发病，处理引起患者昏迷的原发因素外，还要积极防治各类并发症，肺部感染是ICU昏迷患者最为常见并发症之一，ICU昏迷患者一旦发生肺部感染，提高了临床治疗的难度，影响患者预后，甚至危及患者生命。

昏迷患者肺部感染的发生与原发病、患者机体免疫力下降、侵入性操作、手和空气污染等因素有关外，还与昏迷患者痰液潴留和呼吸功能减退密切相关，昏迷患者由于意识功能障碍，各方面的生理功能减退，呼吸减弱、咳嗽反射减退或消失[11]，气道纤毛清除能力降低，使呼吸道内的痰液难以排出，痰液的聚集和潴留为微生物的繁殖创造了条件[12]，成为细菌的良好培养基。昏迷患者往往处于绝对卧床状态[13-14]，大多处于卧位，受体位的影响，肺部通气血流发生改变，胸廓活动度下降，进一步引起患者呼吸功能减退，呼吸模式改变，患者气道廓清能力进一步下降，呼吸肌肌力减退，不能进行有效咳嗽，进一步加重患者呼吸功能紊乱，痰液潴留，使肺部感染迁延不愈，产生多重耐药，炎性渗出产生胸腔积液，引起肺不张及肺膨胀不全，甚至痰栓形成，导致呼吸衰竭，危及患者生命，因此除药物治疗外，采取能促进患者痰液排出，增强患者气道廓清能力和呼吸功能的治疗方法尤为重要[15]，同时也是促进患者肺部感染好转及防止进一步恶化的重要治疗部分。

在本研究中，观察组采用常规治疗联合胸部物理治疗，减少了诱发和加重肺部感染的危险因素，治疗后，观察组各炎性指标、CPIS、氧合指数均优于对照组，治疗总有效率高于对照组，说明胸部物理治疗对昏迷患者肺部感染治疗有效，胸部物理治疗是一种非药物治疗方式，以手法和体位调整患者呼吸及气道廓清技巧，利用机械力量使呼吸道内分泌物松动并排出体外，达到改变患者通气功能，增强肌力，松动痰液，诱发和增强患者咳嗽能力，清除气道分泌物，降低气道阻力、促进肺膨胀的治疗手段[16]。胸部物理治疗方法包括增强患者呼吸深度和呼吸肌力的呼吸技术、促进患者痰液排出的气道廓清技术及一些应用于刺激呼吸的理疗方法等。大量研究证实胸部物理治疗对ICU患者肺部感染具有很好的防治效果，但选取的病例大多不是昏迷患者，胸部物理治疗应用于ICU中昏迷患者肺部感染防治的报道不多[17]。

对于昏迷患者，胸部物理治疗的方法主要包括神经生理促进技术、气道廓清技术和体外膈肌起搏治疗，神经生理促进技术通过刺激患者神经肌肉及本体感觉，能增强患者呼吸深度，体外膈肌起搏治疗通过脉冲电流刺激膈神经，引起膈肌收缩，增强膈肌收缩功能，扩大膈肌的移动范围，增强及改善患者的通气功能[18]，神经生理促进技术及体外膈肌起搏治疗都有促进及增强患者呼吸运动的作用，呼吸运动的增强有利于改善患者通气功能，以及气流的增加有利于痰液的排出。气道廓清技术有利于增强患者气道廓清的能力，有利患者痰液的排出，体位引流、被动自主引流及被动咳嗽训练等气道廓清技术可应用于昏迷患者，体位引流通过采取合适的体位，利用重力的原理将患者呼吸道内的痰液排出，被动自主引流的气道廓清技术通过控制气流的原理促进患者痰液的排出[19]，防止痰液在肺部聚集，减慢细菌在肺内的繁殖速度。

总之，胸部物理治疗可提高ICU昏迷患者肺部感染的治疗效果，值得在临床上推广和应用。

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（收稿日期：2020-03-18） （本文编辑：馬竹君）