1例声带病损切除术患者术毕同时发生过敏反应、喉痉挛的病例分析并文献复习

王彬彬 胡灼军 辛志军

[摘要] 本文介绍了1例声带病损切除术患者术毕应用拮抗药后同时发生了过敏反应、喉痉挛的过程和处理方式，分析了发生过敏反应、喉痉挛的可能原因及影响因素，并通过文献回顾的方式整理讨论麻醉过程出现过敏反应及喉痉挛的处置流程，旨在提高麻醉医师做好术前评估及术前准备工作的意识。

[关键词] 声带病损切除术;過敏反应;喉痉挛;病例分析

[中图分类号] R562.2          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2020）13-0167-03

支撑喉镜下声带病损切除术是耳鼻喉科常见的一种手术，麻醉方式常选择气管插管全身麻醉，该手术需要麻醉医师和手术医师共用同一气道，手术时间短暂，咽喉部刺激性较强，心血管反应较大[1]，手术完毕拔管时容易诱发喉痉挛[2]，需要麻醉医师进行仔细评估和管理，预防喉痉挛的发生。而对于此类短时间的手术，要求维持足够深度的镇静、镇痛、肌松，所应用的药物种类也较多，麻醉药物所诱发过敏反应的几率增大，国外有文献报道，因麻醉药物所引发的过敏反应发生率为1/10000，并且有升高的趋势[3]。既往有药物、粉尘等过敏史是围麻醉期发生过敏反应的高危因素[4]。围麻醉期过敏反应是一种起病急、进展快甚至危及生命的全身或系统性的严重过敏反应，死亡率可高达9%[5]，所以需要引起麻醉医生的高度重视，本文主要针对1例声带病损切除术患者术毕应用拮抗药后同时发生了过敏反应、喉痉挛后的处理和探讨。

1 临床资料

患者，男，50岁，身高170 cm，体重70 kg，无基础性疾病，无烟酒嗜好，自诉对酒精过敏，饮酒后可引起面部及前胸部皮肤潮红，对破伤风针过敏，自诉两周前有上呼吸道感染史，目前处于恢复期，偶有咳嗽、咳痰，查体无明显异常，检查结果：血常规、胸片无异常;血生化显示甘油三酯4.25 mmol/L，余正常;梅毒抗体阳性;心电图显示窦性心律不齐，拟在气管插管全身麻醉下行声带病损切除术。

患者14：15入室，给予建立静脉通路，心电监护示：BP：156/89 mmHg，HR 75次/min，SPO2 99%，14：20麻醉诱导：咪达唑仑2 mg，盐酸戊乙奎醚0.3 mg，右美托咪定5 μg，地塞米松10 mg，托烷司琼2 mg，舒芬太尼20 μg，苯磺酸顺阿曲库铵15 mg，丙泊酚100 mg，面罩加压通气顺畅，前胸部皮肤无异常表现，可视喉镜辅助下顺利插入7.0号加强气管导管，固定气管导管，设置潮气量500 mL，频率12次/min，I：E=1：2，此时BP168/98 mmHg，HR 90次/min，考虑插管刺激所致，遂于手术开始前追加10 μg舒芬太尼，50 mg丙泊酚，监测BP135/88 mmHg，HR 82次/min，14：45手术开始，术中维持：丙泊酚200～300 mg/h，瑞芬太尼0.4～0.6 mg/h持续泵注，手术顺利，历时15 min，术中BP维持在120～160/70～100 mmHg，HR维持在55～70次/min，气道压力维持在15 cmH2O左右，PETCO2维持在30～35 mmHg，术中共输入200 mL复方氯化钠注射液，术毕10 min后给予口腔内吸痰，吸出较多黏稠白痰，此时患者有自主呼吸，呼之能睁眼，有肢体的抽动，问之可点头或摇头，大口呼吸潮气量可在450 mL左右，考虑仍有肌松药残留，静脉给予新斯的明1 mg，阿托品0.5 mg，3 min后患者突然出现躁动不安、屏气、呛咳，口腔内有较多分泌物，考虑气管导管及痰液刺激，给予吸痰处理，吸出多量白色痰液，观察自主呼吸潮气量在480 mL左右，遂拔出气管插管，拔管后患者仍烦躁不安、呼吸困难，嘱其大口呼吸，面罩高流量8 L/min给氧，仍无改善，此时测BP 240/130 mmHg，HR 142次/min，SPO2 由98%降至84%，并发现患者前胸部皮肤出现大片潮红、荨麻疹，SPO2继续下降至80%，麻醉医师迅速抬起下颌给予面罩加压通气，感觉通气阻力较大，考虑过敏反应、喉痉挛，紧急呼叫巡回护士和上级医师寻求帮助，人员迅速到位，并于静脉内快速给予40 mg甲强龙，听诊双肺呼吸音弱，备好可视喉镜、气管导管、琥珀胆碱、丙泊酚、肾上腺素等，做好再次气管插管准备，继续给予面罩加压通气，此时患者BP 252/145 mmHg，HR 135次/min，SPO2 90%，给予丙泊酚50 mg静脉推注，考虑患者心动过速故皮下给予肾上腺素200 μg，2 min后患者情况好转，呼之能应，面罩下自主呼吸SPO2逐渐上升至97%，测量BP 158/87 mmHg，HR 87次/min，观察5 min后，患者前胸部皮肤潮红、荨麻疹逐渐消退，BP维持在135～150/80～110 mmHg，HR维持在70～90次/min，面罩吸氧下SPO2 98%～100%，患者清醒，可进行正常交流、抬头、举臂、抬腿，继续观察15 min后，患者前胸部潮红、荨麻疹完全退却，生命体征平稳，意识清楚，安返病房。第2天术后随访，患者生命体征稳定，未有不适。

2 讨论

该患者出现过敏反应，皮肤症状明显，同时发生喉痉挛，导致患者有自主意识但缺氧、烦躁症状明显，并引发血压显著升高、心率增快等循环超负荷状态。发生的喉痉挛和过敏反应的原因，主要考虑以下几点因素导致：（1）患者方面：有破伤风针、酒精过敏史，处于上呼吸道感染恢复期，气道仍属应激高反应状态。（2）手术因素：患者行声带病损切除术，手术刺激也会引起支配声带或喉入口的运动肌肉处于高应激状态[6]。（3）药物因素：术中所用药物未引起患者生命体征、气道压力、皮肤的变化，只是在术毕应用新斯的明、阿托品进行拮抗后出现，所以出现的过敏反应考虑为阿托品或新斯的明过敏所致，根据围麻醉期过敏反应诊断标准[7]，Ⅰ级：皮肤仅表现为潮红、出现斑丘疹或荨麻疹;Ⅱ级：除了出现皮肤症状以外，还会出现不危及生命的中等程度的低血压和心动过速（BP降低幅度>基础值的30%，伴有其他原因导致的无法解释的心动过速）和（或）支气管的高反应性，表现为面罩通气阻力大，双肺呼吸音低;Ⅲ级：出现危及生命的严重低血压（给予如多巴胺、麻黄碱等常规升压药物处理后收缩压仍然<60 mmHg）、心律失常（如心动过速、心动过缓等）、支气管痉挛（双肺呼吸音低或无）等，需要特异性的给予抗过敏药物治疗，皮肤症状可能会在低血压缓解之后出现;Ⅳ级：循环骤停（心跳或呼吸停止）;Ⅴ级：脑死亡。评估该患者的过敏反应为Ⅱ级：除皮肤出现潮红外，还出现中等程度的心动过速、支气管高反应性，双肺呼吸音低。

有研究显示：麻醉相关过敏反应中超过70%的为Ⅰ型过敏反应，它是一种由IgE抗体介导产生的一种发生和消退均迅速的免疫应答[8]。有关调查表明循环系统症状（73.6%）、皮肤症状（69.6%）和支气管痉挛（44.2%）是麻醉过程中发生过敏反应常见的临床症状[9]。有研究报道：临床上过敏反應相关检查的送检率并不高，即使患者出现了明显的血流动力学改变，其中也只有29%的患者进行了类胰蛋白酶测定[10]，由于医院条件限制，不能对患者检测血浆类蛋白酶、组胺、IgE抗体水平，加上患者拒绝进行过敏源检测，故不能确定该患者是由阿托品还是新斯的明过敏引起。对于Ⅱ级及以上的过敏反应，维持循环稳定和确保气道安全是抢救的核心步骤，肾上腺素是救治的首选药物[11-12]，给药方法首选肌内注射，肌注部位选择大腿中外侧，给药剂量为0.01 mg/kg，浓度为1 mg/mL，糖皮质素可作为二线用药，因为它可能只会减轻因过敏反应所致的组织水肿、哮喘等症状，但起效缓解，需要数小时后才能发挥作用[13]，此外，应积极给予抗过敏类药物（如：苯海拉明、异丙嗪和钙离子），其对改善患者预后有积极作用[11，12，14]，但是注意严重过敏反应时不推荐早期应用抗组胺药物[15]。

喉痉挛是麻醉期间的严重并发症之一，可以发生在围手术期的任何时期，尤其在浅麻醉下的插管、拔管、吸痰以及分泌物的刺激均容易诱发喉痉挛[16]。该患者发生喉痉挛可能与气道高反应性、吸痰刺激、拔管刺激、声带手术部位的高度敏感性以及过敏反应所致。发生喉痉挛后应该根据患者的既往史、临床表现、喉痉挛的程度制定相应的预防和治疗方案，不同程度的喉痉挛处理方式不相同，但维持呼吸道通畅的整体处理思路是不变的，轻度的喉痉挛仅会出现吸气时的喉鸣，去除局部刺激后即可缓解，中度喉痉挛在吸气期和呼气期均会出现不同程度的喉鸣音，需要利用面罩高流量加压给氧治疗，重度喉痉挛出现声门和气道完全闭塞，可能会有呼吸动作但双肺无呼吸音，重度者应立即行环甲膜穿刺高流量吸氧，或者静注琥珀胆碱迅速解除痉挛，同时面罩加压给氧或即刻行气管插管进行人工或机械通气[17]，该患者发生的喉痉挛为中度，应该进行面罩加压吸氧治疗，并做好进展为重度喉痉挛需进行气管插管的准备工作，对于喉痉挛治疗可以辅助其他方法，如可以在诱导前静脉给予地塞米松，研究证实地塞米松可以有效的减轻支气管黏膜的水肿，提高呼吸系统的应激能力从而减少喉痉挛的发生[18]，另外，有学者报道丙泊酚能够有效抑制喉反射，静脉给予0.25～0.8 mg/kg的丙泊酚能治疗76.9%的喉痉挛[19-20]，可以根据实际情况合理的应用。喉痉挛容易发生在全麻的诱导期和苏醒期，如有外物刺激喉头时[21]，尤其是苏醒期拔管和吸痰时，所以麻醉医师应当掌握合适的吸痰和拔管时机，注意吸痰和拔管的动作要轻柔，吸痰时吸痰管进入口腔吸引咽喉部分泌物时切勿过度刺激[22]，吸痰时间不易过长，吸痰频率不易过快，最好是能取得患者的配合让其自行将口腔内分泌物排出，拔管时至少要保证患者的自主意识和肌力已恢复，切不可在未抽尽气管导管套囊内空气时拔出气管插管，或者将吸痰管插入气管导管内边退管边吸痰直至拔管。

声带部位的手术难度不大、手术时间短暂，容易引起麻醉医生的不重视造成围术期管理的疏漏导致难以想象的后果，因此，麻醉医生应该保持高度的警惕，维持好“只有小手术，没有小麻醉”风险意识，在术前访视时仔细的进行评估，如术前了解声带病损的部位、大小、手术医师切除方案，制定合理的麻醉方案，如麻醉诱导使用短效肌松药，预防性给予糖皮质激素、抗胆碱类药物，气管导管的选择要适当，气管导管套囊充气量要合适等，确保做到有备无患。

3 结论

麻醉医师对于患者出现过敏反应、喉痉挛的处理虽然比较及时，但也暴露了一些问题，如患者术前过敏史、上呼吸道感染史以及对手术部位的考虑未引起足够重视，加之吸痰频率较频，刺激偏大，拔管时机欠佳，这些都是可以进行预防的潜在危险因素。所以不管手术大小，麻醉医师应充分做好麻醉术前评估及准备工作，术中进行严密监测，及时发现问题并处理，才能保证患者的安全与平稳。

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（收稿日期：2020-02-12）