抢抓改革窗口期推进医疗卫生领域改革思考与建议

摘 要 当前，医疗机构投入不足、民营医院发展缓慢、分级诊疗体系运行不够顺畅、医务工作者薪酬偏低等问题在全国范围内广泛存在，在全社会因新冠疫情而感恩医生护士，尊医、爱医氛围高涨，医患关系处于最温情的窗口期，应积极推进医疗卫生领域改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。

关键词 新冠疫情 窗口期 医疗卫生 改革

医疗卫生领域面临改革窗口期

自今年1月新冠肺炎疫情爆发以来，党中央高度重视，迅速作出部署，全面加强对疫情防控的集中统一领导。广大人民群众响应号召，普遍宅居家中，出行则佩戴口罩。基层一线的街道、社区、卫生、公安等工作人员坚守岗位、入户走访、日夜值守。工商从业者，尤其是中小微企业暂停经济活动，付出商业上的巨大代价。特别是医护工作者，义无反顾地奋战在抗击疫情的最前线，他们不顾自己的安危拯救他人的生命，是疫情中最美的“天使”。

但也要看到，在全国上下众志成城抗击疫情的同时，依然发生了内蒙古鄂尔多斯市中心医院伤医案、湖北省市场监管局干部辱骂武汉市第七医院医护人员案、广东省泗安医院院长陈君辉恐吓殴打女医生案以及湖北省妇幼保健院给两个月大婴儿开具精神科检查单这样的事件。

当下，因为疫情，因为各地一线医护的忘我努力，全社会都在感恩医生护士，尊医、爱医氛围高涨，医患关系处于最温情的窗口期。但是，医疗卫生领域的矛盾一直存在，目前只是暂时被掩盖。如果不解决，以后还会暴露出来;甚至，会加倍反弹。因此，应抢抓改革窗口期，积极推进医疗卫生领域改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。

医疗卫生领域存在的主要问题

第一，总体投入仍显不足，且在现有投入中不平衡问题依然突出。根据财政部数据显示，2017年全国财政医疗卫生支出占财政支出为7.1%，个人卫生费用支出占比为28.8%。根据省统计局数据显示，2017年陕西财政用于医疗卫生支出417.77亿元，占财政支出的8.6%，略高于全国。从数字上看与发达国家差距并不很大，但进一步分析可知，我国医疗卫生支出统计包含计划生育支出、卫生行政部门运行经费以及医疗设施基本建设经费等，实际用于患者就医以及医疗机构财政补助方面长期偏低。且支出中的不平衡现象突出：一是城乡差距较大，大部分医疗卫生投入集中在城市，西安市以31所三甲医院占全省三甲医院总数的近六成，而位于非市辖区的三甲医院仅有榆林市第一医院绥德医院一所;二是基层医疗卫生机构财政支持力度显著低于医院特别是公立三级医院，基层医疗卫生机构以占全省卫生健康机构的总数95%、全省总诊療人次的48.93%，仅能获得政府财政医疗卫生支出的30%;三是医疗卫生投入中很大一部分转化成了患者的药品及仪器检查费用支出，只有很小一部分能够转化为门诊、护理、手术等医护人员劳务费用支出。

第二，制约民营医院发展的壁垒依然存在，社会办医质量不彰。自2015年以来，我国民营医院数量已超过了公立医院。国家统计局最新公布数据显示，2019年全国共有医院3.4万个，其中公立医院1.2万个，而民营医院2.2万个。尽管民营医院在数量上已经远远超越公立医院，但如果从床位数和医生数来看，公立医院占比接近80%，而从业务数来看，公立医院更是接近90%。截至2019年，陕西共有医院1175所，其中社会办医院259所，占比22.04%;社会办医疗机构共开设床位32992张，占全省医疗机构总床位数的13%;社会办医疗机构出院人数104万人次，占全省的13.11%。当前，受制于医保、新农合乃至税收政策的不平等，职称评审、论文发表等导致的高水平医疗人才的缺乏，尽管民营医院在医疗设备、就医环境等方面的条件不亚于甚至优于公立医院，但是老百姓在选择就医机构时还是首选公立医院。民营医院为了争夺“病源”，只能依赖从过去的电线杆到现在的互联网进行广告招徕，并努力提高患者看病的单价，就此陷入恶性循环。

第三，分级诊疗体系运行不够顺畅，区域超级医院仍旧人满为患。2014年12月16日，习近平总书记在镇江考察时就明确提出要求，“要解决好一些大医院人满为患问题”，建立分级诊疗制度。但回顾此次疫情流行初期，武汉等地仍旧出现大量普通患者聚集到大医院的严重“挤兑”现象，导致疫情交叉传播。出现这样的问题，根源是分级诊疗制度并未起到应有的作用。2011年到2017年，陕西医院诊疗人次占全省医疗机构总诊疗人次比从35.96%上升到44.72%，同期社区服务中心/站总诊疗人次占比从4.33%缓慢上升至7.87%，分级诊疗运行情况远未达到预期目标。究其原因，主要是公立医院改革滞后，区域超级医院仍在逐利性轨道上运行，导致越来越多优质资源集中到三级大医院。这种支离破碎的状况还导致医院之间的协作配合不够，影响建立统一的信息收集、患者有序转移的体制。

第四，医务工作者薪酬始终在低位徘徊，同时医药价格特别是目录外自费的医药费用始终在高位运行。从全世界来看，医疗卫生服务中花销最大的一般是护理、手术、住院、医疗技术和劳务，但在我国由于种种原因，门诊挂号、护理、手术等费用价格始终较低，无法体现医务工作者的技术劳务价值。而我国花销最大的却是药品、仪器检查费用和医疗耗材等。自上世纪80年代以来，医生收入逐渐与科室收益、医院发展挂钩。之所以出现医院主要靠卖药生存的状况，一方面是在医药不分的体制下，卖药是有利可图的，医院和医生都有这方面的内在冲动和积极性;另一方面是正常的投入机制不健全，医院缺乏充足、有效的资金来源渠道。

推进医疗卫生领域改革的几点建议

一是加大总体投入，统筹推进健康陕西建设。继续保持并逐步提高医疗卫生支出占省财政支出比重，确保医疗卫生支出预算安排增幅高于同期财政支出预算增幅。更为关键的是合理配置资源，优化资金使用效率。加快建立必要的公共投入评估机制，将广大患者、医生及社会各界人士纳入对公共投入效能的评价体系。应按照《陕西省医疗卫生领域省以下财政事权和支出责任划分改革实施方案》要求，加大对省内困难地区的转移支付力度，增强基层基本公共服务保障能力。可考虑设立财政专项，支持公立医院运行机制改革，确保因改革以药补医机制而减少的收入，能够得到财政相应补助增加。进一步完善基层特别是广大乡村地区医疗卫生机构激励机制，充分调动基层医疗卫生机构医务人员积极性。着力破解制约脱贫攻坚工作的因病致贫、因病返贫现象，进一步消除城乡医疗卫生资源分布的非均衡性和不公平性，提升医疗卫生服务的公平性和可及性。逐步探索医保部门对自费药品的监管强化，避免出现越得大病，费用越高，报销比例越低的情况。

二是鼓励医生流动起来，从根本上支持社会办医。在总结前期医生多点执业运行情况的基础上，由陕西省卫计委、发改委、财政厅、人社厅等部门会商，加快出台《关于促进社会办医持续健康规范发展的实施办法》，进一步细化在职医生申办医疗机构、诊所的有关政策。深化“放管服”改革，简化准入审批服务，加快出台省、市、县各级优化社会办医跨部门联动审批实施办法，明确医疗机构设置跨部门审批受理窗口首负机制，明确各审批环节时限要求。进一步落实税费优惠政策，进一步优化医保服务管理，同时落实部门监管责任，将社会办医统一纳入医疗服务和医疗质量管理控制及评价体系，促进社会办医医疗质量安全水平不断提高。可以考虑将医生的职称晋升、科研项目申报及成果奖励等专业评定职能从其所属医院抽离出来。在社会主义市场经济体制下，医生是自由的，是拥有医生资格的独立法人，对自己拥有的医学知识，享有自由处置权。只有让医生不再被禁锢在大大小小的“单位”里，让医疗资源得到充分流动，才能从实际上消除医疗服务的垄断，真正实现医疗服务主体和市场的多元化。

三是加快建设全科医生队伍，着力提高家庭医生签约率，真正把病人留在基层。医患关系都是以疾病为中心的短暂关系，是不连续、没有责任制的关系。国际上的通行做法是全科医生签约，经过规范化培训、合格的全科医生作为百姓健康的守门人。截至2018年，我国每万人全科医师数仅为1.8，而陕西与江西、辽宁等省份每万人全科医生数仍低于1，处于全国平均水平以下。自《陕西省改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案》下发以来，陕西全科医生数量有了较快增长，但与2020年城乡每万名居民拥有2-3名合格全科医生的建设目标仍有较大差距。应继续加快建设全科医生队伍，着力提高家庭医生的数量和质量，发挥集中力量办大事的制度优势。依托空军军医大学第一附属医院等全科专业住院医师规范化培训基地和助理全科医生培训基地，加快推进全科医学教育培训和全科临床见习实习。深化全科医学教育改革，实行符合全科医师特点的教学和学位制度，缩短学制、突出实际操作能力。同时按照居民实际需要，提高基层医疗卫生机构的额定编制，并根据编制增加投入，确保全科医生薪酬相较于非私营单位职工工资有较大竞争力。进一步完善家庭医生执业机制，居民社区和住宅小区应利用公共空间无偿为家庭医生提供工作和居住空间，建立基层党组织、社区卫生服务中心和家庭医生的联动机制。

四是扭住公立医院医务人员薪酬改革这个核心，真正实现堵后门、开前门，让公益的归公益，市场的归市场。在规范医疗服务价格项目的基础上，充分发挥价格杠杆调节作用，逐步提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，使得医疗资源供给价格能够客观及时反映医护人员技术劳务价值和市场供求，通过拉开价格差距，促進患者合理分流。同时，进一步强化作为群众医疗保障兜底机构的公立医院的公益属性，全面落实党和政府对公立医院的财政保障以及管理监督职责。纠正过去存在的“办事不养人”原则，即只愿增加对医院基础设施建设和设备购置的投入，却让医务人员靠药品加成及检查费用等创收发放工资。要坚持“既办事也养人”原则，由政府科学核定公立医务人员的工资标准和医院工资总额并提供工资保障，与此同时对医院收支实行严格的监管，改变自收自支的状态。同时，鼓励多劳多得、优劳优得，根据劳动量拉开必要差距，让医务人员技术劳务价值得以充分体现，既维护公益性，又调动积极性。真正实现堵后门、开前门，扭转医院和医务人员行为目标，让他们主动维护人民健康、控制医疗费用。

作者简介

谈润卿 陕西省社会科学院办公室干部