Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌5例报道并文献复习

杨军伟，胡敬海，徐 博，陈 冲，洪亚钊，王春喜

(吉林大学第一医院泌尿外一科，吉林 长春 130021)

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌(Xp11.2 RCCs)临床少见，多以个案形式报道，临床医生对于此病的认知仍较有限。现将我院2017年6月～2018年3月收治并经病理确诊为Xp11.2 RCCs的5例病例进行汇总，并对相关文献进行复习，旨在提高临床医生对于该病的认识。

1 病历摘要

收集我院2017年6月～2018年3月收治并经病理确诊为Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌的5例患者的临床资料。5例均为中老年患者，男女比例2:3，平均年龄58.6岁，肿瘤直径1.4～8.0 cm，平均4.5 cm。1例因“体检发现肾占位”入院，4例因“腰腹部疼痛”入院。肿瘤2例位于左侧，3例位于右侧。影像学表现：5例患者增强CT均可见肿瘤不同程度不均匀强化；3例CT可见肿瘤内结节样钙化影，结节可被轻度强化(见图1)；1例CT可见肾上部肿物轻度强化合并肾下极Bosniak IV级囊肿。

5例患者均于我科行手术治疗。1例行腹腔镜下肾部分切除术。1例行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术及肾部分切除术。3例行腹腔镜下肾根治性切除术。其中1例患者因胸骨转移先行胸椎肿物切除术，术后4个月于我科行根治性肾切除手术。4例患者术后病理为Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌。1例患者为右肾透明细胞性肾细胞癌合并Xp11.2RCCs。病理分期：T1a期 1例，T1b期 1例，T1bN0M1期 1例，T3a期 2例。镜检：显微镜下见肿瘤细胞乳头状、巢状及砂砾体结构(见图2)。 免疫组化：5例均高度表达TFE3(见图2)。截至目前，5例患者中最长随访时间18个月，最短为3个月，1例肾癌合并胸骨转移患者术后应用培唑帕尼治疗，其余患者均未做辅助靶向治疗，随访期间均未见疾病复发。

2 讨论

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌是肾癌的一种亚型，2016年，WHO新分类肾癌中将其归类为MIT家族易位性肾癌。该病临床少见，恶性程度较高，多见于儿童和青少年。在成人患者中，女性比例高于男性，存在明显性别差异[1]。

Xp11.2 RCCs多同时累及肾皮质及肾髓质，且大多具有明确的边界。在CT平扫中，肿瘤相比于肾皮质多表现为高密度，常合并坏死、囊变、出血、钙化。何健等人认为肿瘤周围或内部的圆形钙化是Xp11.2 RCCs CT诊断的特异性线索[2]。 本文中5例患者CT平扫均符合上述改变，3例患者肿瘤内可见不规则结节状钙化影，结节可见强化。由于Xp11.2 RCCs为相对乏血供肿瘤，故CT增强扫描肿瘤各期强化程度均明显低于肾皮质，但高于肾髓质,与肾透明细胞癌相比，其强化幅度明显减低[2]。

图1 右肾实质内见不规则团块状软组织密度影：大小7.3 cm×7.1 cm，突向肾窦，膨胀性改变，实质内密度不均匀，见散在小结节状钙化影，增强检查病灶不均匀明显强化

图2 镜下见肿瘤细胞乳头状、巢状及砂砾体结构：图a、b、c HE染色(400×)；图d：免疫组化可见TFE3染色阳性(400×)

Xp11.2RCCs是由Xp11.2染色体易位，导致TFE3与多种不同基因相融合所致。HE染色显微镜下可见大量透明或嗜酸性细胞质组成的乳头状、巢状结构，有文献认为由透明细胞组成的乳头状结构，以及含有颗粒状嗜酸胞浆的巢状结构是XP11.2RCCs组织学上最独特的表现[3]。由于Xp11.2易位导致TFE3蛋白过度表达，因此通过免疫组化(IHC)检测TFE3蛋白表达是目前临床中诊断Xp11.2RCCs最常用的辅助诊断技术，但有报道指出其具有较高的假阳性率和假阴性率，分别为7.0%和4.5%[4]。通过遗传方法鉴定TFE3基因重排能为Xp11.2 RCCs的诊断提供确诊性证据，如核型分析，逆转录酶 - 聚合酶链反应(RT-PCR)和FISH，由于核型分析及RT-PCR在临床中的应用限制， 使得FISH在临床诊断具有特定基因易位肿瘤中具有巨大的实用性。瞿元元等人认为TFE3分裂FISH检测是验证Xp11.2 RCC诊断的一种非常有用的补充方法，特别是对于病理性或临床怀疑但TFE3免疫染色阴性的患者[5]。

手术治疗仍是Xp11.2 RCCs主要治疗方法，手术方法包括肾癌根治性切除术(RN)和肾部分切除术(NSS)。目前，对于肿瘤直径<7 cm和具有明确边界的孤立性肾肿块，被认为是NSS的最佳适应证[6]。刘宁等人认为小直径(<7 cm)和清晰的边界是预后的保护性因素[6]。亦有文献[7]认为直径和边界之间存在负相关，直径越大，边界越不确定。因此，如果年轻患者出现小病灶(<7 cm)和明显的边界，尤其是对于解剖或功能性孤立肾的患者，应考虑NSS[6-7]。对Xp11.2RCCs伴淋巴结转移和血行转移患者来说，手术治疗联合舒尼替尼等多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂治疗有助于改善预后，且对靶向治疗的反应并不一定依赖于RCC亚型[8-10]。

总体来说，XP11.2易位性肾癌预后较肾透明细胞癌差，且儿童患者预后较成人好，儿童XP11.2易位性肾癌的生物学行为多表现为惰性，且进展缓慢，而成人患者发现时多已出现局部或远处转移，侵袭性较高，进展快,预后差[10]。本文中5例患者中1例患者发现时已出现胸骨转移，1例同时伴发肾透明细胞癌，随访期间均未出现复发，可能原因为随访时间尚短，暂无法评估其远期预后，仍需进一步随访。