限制性椎板切除术后颈椎曲度大小与脊髓后移的关系及对轴性症状的影响

田金辉, 李志远, 孙晓琳, 李少伟, 江仲超, 苗 洁*, 刘法敬

(1.邯郸市中心医院，骨科，邯郸 056001；2.邯郸市中心医院，产科，邯郸 056001；3.石家庄市鹿泉人民医院，骨科，石家庄 050200；4.天津市天津医院，脊柱外科，天津 300000)

多节段脊髓型颈椎病(multi-segment cervical spondylotic myelopathy, M-CSM)是颈椎的一种退行性疾病，随着中国人口老龄化逐步加重，其发病率逐年升高。脊髓减压手术是治疗M-CSM的唯一有效手段，对多节段的脊髓压迫主要采用后路减压术，最具代表性的术式有单开门椎管扩大成形术[1-2]和全椎板切除减压术[2-3]。全椎板减压术中多采用椎弓根螺钉/侧块螺钉置入来增加颈椎的稳定性，但长节段的整体固定会导致颈椎运动节段丢失，术后出现颈部僵硬及屈伸活动受限的患者在临床随访过程中经常遇到[3-4]。因此，脊柱外科医生在尝试着减少内固定植入物的应用和对现有术式进行改良。何少奇等[5]采用跳跃式的钛板固定方法来支撑开门侧椎板，其安全性和有效性与连续式固定法相同。在既往研究中[3]，适当缩小椎板切除的宽度，可以减小术后脊髓漂移的距离，减轻神经根的张力，使得C5神经麻痹的发生率显著降低。此外，笔者在临床工作中发现，术前颈椎曲度正常的患者在接受颈后路全椎板减压术后，其颈椎曲度会出现不同程度的减小，甚至变直。颈椎曲度的改变是否会对脊髓漂移距离及术后疗效产生影响呢？查阅文献未见相关报道。针对这一问题，将接受限制性椎板切除术的患者按照术后颈椎曲度大小进行分组，进而观察两组在相关指标上是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月至2017年12月有87例颈椎曲度正常的脊髓型颈椎病患者在邯郸市中心医院行手术治疗，均采用颈后路限制性椎板切除脊髓减压术治疗，其中有74例获得完整的临床随访。术后根据harrison方法测量颈椎曲度并将其分为：A组，颈椎曲度变减小(0°≤颈椎角≤16.5°)(图1)；B组，颈椎曲度正常(颈椎角>16.5°)(图2)。

图1 术后颈椎曲度减小的病例Fig.1 Patient with cervical curvature decreased

图2 术后颈椎曲度正常的病例Fig.2 Patient with normal cervical curvature

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①符合脊髓型颈椎病的症状、体征；②颈椎生理曲度正常，且为多节段(≥3节)脊髓受压；③获得至少12个月的临床随访，且影像学资料完整；④患者身体状况能耐受手术治疗。

排除标准：①伴有胸椎管及腰椎管狭窄的患者；②颈椎节段失稳或后凸畸形者；③颈椎肿瘤、骨折、感染、结核等。

1.3 手术方法

静吸复合麻醉成功后，翻转患者呈俯卧位, 将头前屈位固定到头架上，根据病变部位行颈后正中切口，电刀沿项韧带逐层显露肌肉至棘突和椎板，用3 mm高速磨钻(史塞克)在侧块内侧、中线旁开8～9 mm处双侧开槽，打磨椎板至内侧皮质呈纸样厚度，切断减压区域头端和尾端的黄韧带，椎板钳咬除残余皮质后将椎板由下至上逐节掀起，修整椎板内侧边缘剩余骨质，充分止血，置引流管后缝合各层肌肉组织。

1.4 影像学评定

采用Camera Measure作图软件进行数据测量。术后1周行颈椎正侧位X片、CT及MRI检查。采用Harrison氏法[(图1(d)]测量颈椎角：即分别划出C2和C7椎体后缘的平行线，两线相交后所成的锐角α[6]。CT连续扫描颈椎后方结构，在横断面图像上测量每个节段椎板切除宽度a，椎板平均切除宽度=(a1+a2+a3+…+an)/n[图1(b)]。以颈椎总活动度(ROM)[7]来评价颈椎活动情况，分别测量侧位X线片上颈椎在屈、伸位下C2和C7椎体后缘连线的夹角α和β，ROM=α+β。

采用高分辨率1.5T MR(GE, Optima 360 Advanced)扫描颈椎，在T2加权像的正中矢状位上测量C5水平脊髓后移的距离：即术后颈5椎体后上缘与硬膜囊前缘的距离-术前两者的距离[3]。

1.5 术后神经功能评价

以日本矫形外科协会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)脊髓功能评分表(17分法)进行神经功能状态的评估[1-3]；神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。以视觉模拟评分法(visual analog scale, VAS)评价轴性症状的严重程度。C5神经麻痹判定标准：术后无明显原因的三角肌和(或)肱二头肌麻痹，主要表现为轻度的肌无力，部分患者可出现C5支配的皮节区顽固性疼痛或感觉障碍[8]。

1.6 统计学方法

利用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不同时点的比较采用重复测量的方差分析；计数资料以例(%)表述，采用四格表χ2检验。P<0.05判定差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后影像学数据比较

术后测量发现：有36例患者(A组)的颈椎曲度变小(48.6%)，颈椎角平均为9.7°±5.3°；38例患者(B组)颈椎曲度维持正常(51.4%)，颈椎角为18.7°±4.6°，两组颈椎曲度比较具有显著统计学差异(P<0.05)；A组椎板切除宽度为(18.5±2.1) mm，B组为(17.9±1.8) mm，差异无统计学意义(P>0.05)；A组脊髓后移距离为(1.8±0.5) mm，B组为(2.6±0.8) mm，具有显著统计学意义(P<0.05)。术后两组患者的ROM较术前无明显减小(P>0.05)，如表1所示。

表1 两组患者影像学数据比较Table 1 Comparison of imaging data between the two groups

2.2 两组患者术后神经功能及并发症发生情况比较

术后3个月及末次随访时，两组患者JOA评分均较术前有显著升高(P<0.05)；不同时间点组间比较无统计学差异(P>0.05)；两组患者在神经功能恢复率上比较，无显著统计学差异(P>0.05)，如表2所示。

表2 两组患者JOA评分比较 Table 2 Comparison of JOA scores between the two groups

注：*与术前比较，P<0.05。

术后1周及1个月时，A组轴性症状VAS评分均显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.01)。A组有3例(8.3%)患者发生C5神经麻痹，B组有4例(10.5%)，两组比较无统计学差异(P>0.05)，如表3所示。

表3 两组患者VAS评分及C5神经麻痹比较Table 3 Comparison of VAS score and C5 palsy between the two groups

注：*与术后1周时比较，P<0.05。

3 讨论

颈椎单开门椎管扩大成形或全椎板减压术可以从后方解除M-CSM的脊髓压迫，但由于减压时需要去除棘突、椎板等结构，颈后肌群的原有效附着点大量破坏丢失，肌肉所提供的张力作用减弱而不能维持颈椎的前凸，因此，临床上常出现颈椎曲度丢失或变直的病例[9-10]。刘法敬等[10]通过临床研究发现，单开门术中，无论是采用缝线法、锚钉法还是微型钛板固定椎板，术后颈椎曲度都有不同程度的丢失，且尤以缝线法最为明显。测量颈椎曲度的方法有很多种，如颈椎曲度指数法、Borden氏测量法、椎体质心测量法、C2-7 Cobb角测量法和Harrison氏测量法等，在这些测量方法中，以Harrison氏测量方法可重复性最好[11]。在Harrison氏测量方法下，正常的颈椎曲度其颈椎角应该>16.5°[12]。良好的生理曲度可以使颈椎更富有弹性，减轻震荡损伤，起到保护颈髓的目的[6]。那么，术后颈椎曲度的丢失是否会影响到临床疗效呢？

针对这一问题，笔者将接受有限椎板切除术且术前颈椎曲度正常的M-CSM患者纳入到研究中，根据Harrison等[12]对正常颈椎曲度所制定的划分标准，将74例患者分为两组：A组，颈椎曲度变小(0°≤颈椎角≤16.5°)及B组，颈椎曲度正常(颈椎角>16.5°)；结果发现，有36例(48.6%)患者的颈椎曲度变小，颈椎角平均为9.7°±5.3°。在椎板切除宽度相同的前提下，术后两组脊髓后移距离存在明显差异，其中A组脊髓后移距离为(1.8±0.5) mm，B组为(2.6±0.8) mm；但颈椎曲度的差异并没有影响到颈椎总活动度及神经功能的恢复效果，随访中两组患者的JOA评分显著升高，与术前评分比较有明显恢复，但两组在不同时间比较无显著统计学差异。

神经功能的恢复与脊髓减压是否充分有关。有研究报道，C5节段是颈髓横径最大的部位，但脊髓的平均横径仅为13 mm[13]。在Klement等[14]的研究中，椎板切除宽度为23.1 mm，术后脊髓获得充分减压；而刘炳智等[3]则将椎板切除宽度缩小到16.8 mm，术后随访亦获得显著的神经功能恢复。在本研究中，亦采用有限椎板切除的测量，尽量减小椎板切除的宽度，保留完整的关节突关节，减少退变发生。两组的椎板切除宽度分别为(18.5±2.1) mm和(17.9±1.8) mm，术中脊髓均发生明显膨胀，硬膜囊恢复波动性。这说明椎板切除宽度只要超过相应节段脊髓横径，就能实现脊髓的充分减压。

为何部分患者术后会出现颈椎曲度异常呢？笔者认为，全椎板减压术中棘突及椎板的切除会使颈后肌群的有效附着点大量丢失，使得维持颈椎曲度的张力作用明显减弱，进而逐步出现颈椎生理曲度减小或变直[3,9-10]。目前各国专家将焦点主要集中在肌肉附着点的保留或重建上，如保留棘突长度的改良椎管成形术、棘突根部钻孔肌肉附着点重建术、保留肌肉附着点的选择性椎板切除术等，从而减轻颈后伸肌群的萎缩以维持颈椎后方的张力。研究尝试用缩小椎板切除宽度的方法来减少颈椎后方组织结构的破坏，取得了一定疗效，但术后颈椎曲度丢失仍然存在，曲度丢失并未影响的神经功能的恢复，却缩短了脊髓后移的距离。

轴性症状和C5神经麻痹是全椎板减压术后常见的并发症，其形成的具体机制目前仍不清楚。文献报道肌肉起止点破坏、关节囊破坏、颈后肌群萎缩、颈椎曲度改变及节段失稳等因素与轴性症状的发生有关[1-5,10]。而C5神经麻痹与脊髓向后漂移后神经根张力增加及过度牵拉有关，在缺血缺氧、节段性脊髓障碍、栓塞效应及再灌注损伤等多机制的作用下而诱发神经根麻痹[3,8,14]。研究中，A组术后轴性症状VAS评分明显高于B组，说明颈椎曲度丢失是诱发术后轴性症状加重的又一因素。此外，A组有3例(8.3%)患者发生C5神经麻痹，B组有4例(10.5%)，两组比较无统计学差异。Radcliff[15]发现发生C5神经麻痹的患者其脊髓漂移距离在C5水平为5.1 mm，要明显大于无神经麻痹的患者。刘炳智等[3]采用的限制性椎板成形术联合神经根管减压来降低C5神经麻痹的发生，其原理也是限制脊髓向后漂移并降低神经根张力。

综上所述，限制性椎板切除术后仍有近一半的患者在随访过程中出现颈椎曲度丢失，颈椎曲度减小使得脊髓后移距离缩短并明显增加轴性症状的严重程度，而颈椎曲度与神经恢复效果及C5神经麻痹无明显关系。