替硝唑联合米诺环素治疗慢性根尖周炎伴2型糖尿病的临床观察

黄燕平，梁金宇，刘素玲，黄仁周 （广东省廉江市人民医院口腔科，广东廉江 524400）

随着老龄化进程的加速和人们生活方式的改变，慢性根尖周炎(CPP)伴2型糖尿病(T2DM)患者日益增多，而且年轻化趋势明显[1]。CPP是由于厌氧菌等病原微生物长期作用而导致根尖周围组织发生的炎性反应，而T2DM患者的机体免疫功能下降，其感染更严重，炎性程度更高，治疗难度更大[1-2]。CPP伴T2DM的感染源在根管内最为常见，因此治疗根管内感染是关键。CPP伴T2DM患者的感染，需结合抗菌药物才能彻底控制根管内的感染[3]。本课题组采用米诺环素软膏联合替硝唑口腔贴片治疗CPP伴T2DM取得良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2017年4月至2019年9月在我院口腔科治疗的CPP伴T2DM患者80例为研究对象。纳入标准：(1)X线片确定为CPP；(2)患者糖尿病诊断明确；(3)初治患者；(4)治疗前1 周无抗菌药物使用史；(5)存在牙周袋和牙齿松动；(6)所有入组研究对象均签署知情同意书。排除标准：(1)恶性肿瘤者；(2)患牙根管严重钙化狭窄。采用随机法将患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组和对照组的年龄分别为(56.4±3.5)、(57.4±3.8)岁，空腹血糖分别为(5.8±0.9)、(5.7±1.1) mmol/L。两组一般情况差异没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法

两组在治疗期间均监控血糖，如血糖出现异常则请内分泌科会诊，并按内分泌给出的治疗方案给予控制血糖。两组均予开髓、修整髓腔和根管口等常规处理，清理髓腔和根管采用5.25%次氯酸钠。根管预备采用不锈钢K锉和ProTaper 镍钛根管锉，根管荡洗采用超声，干燥根管采用吸潮尖。对照组采用氢氧化钙加入适量甘油调成黏稠糊剂填入根管内进行根管消毒，暂时封闭根管采用氧化锌丁香油粘固粉，并给予替硝唑口腔贴片(北京聚协昌药业有限公司，国药准字H20090208)1片敷于患牙颊侧正中牙龈表面，2次/d。疗程为14 d。观察组采用向髓腔中推注盐酸米诺环素软膏(日本Sunstar INC，国药准字H20150106)进行根管消毒。暂时封闭根管和替硝唑口腔贴片的使用均与对照组相同。两组均在封药14 d后复诊，复诊时根据患者的病情确定是否重新封药等。

1.3 评价标准

复诊时，评价两组的疗效。检测两组菌斑指数(PLI)、牙龈指数(GI)、牙周袋深度(PPD)、牙齿松动指数(MD)。采用酶联免疫吸附法检测患者龈沟液中的炎症因子包括白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)水平。在患牙和对侧同名牙唇舌侧近远中轴角处，把滤纸条沿牙面插入龈沟后放置30 s取龈沟液。统计两组不良反应。疗效评判标准：患牙无咬合痛、自觉疼痛和叩痛，根管干燥无渗液，根尖区黏膜无红肿和瘘口为显效；患牙症状明显减轻，仅有轻微叩痛，根管渗液明显减少，根尖区黏膜略红肿或有瘘道为有效；患牙症状无减轻甚至加重，有叩痛和自发痛、根尖区黏膜有瘘道或红肿明显，根管渗液无变化甚至增多为无效[4]。炎症因子检测工作由上海酶联生物科技有限公司完成。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料和等级分类资料以频数和百分比表示，采用秩和检验或Yates卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组疗效明显优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组疗效比较 例(%)

2.2 两组PLI、GI、PPD和MD的比较

两组封药14 d后的PLI、GI、PPD和MD均低于治疗前，且以观察组更为显著(P<0.01)，见表3。

2.3 两组炎症因子比较本

封药14 d后两组患者的IL-1和IL-6水平均明显低于治疗前(P<0.01)，以观察组下降更为显著(P<0.01)，见表4。

2.4 两组不良反应比较

观察组低血压和头痛发生率分别为5.0%(2例)和2.5%(1例)，不良反应总发生率为7.5%。对照组低血压和头痛发生率均为2.5%(1例)，不良反应总发生率为5.0%。两组不良反应总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组PLI、GI、PPD和MD的比较 (±s，n=40)

表3 两组PLI、GI、PPD和MD的比较 (±s，n=40)

与对照组治疗后比较：aP<0.01；与治疗前比较：bP<0.01

组别PLI GI PPD/mm MD/mm封药14 d后 封药14 d后治疗前3.2±0.8 3.1±0.9封药14 d后封药14 d后观察组对照组1.3±0.6ab1.5±0.8ab4.1±1.0ab1.2±0.6ab2.4±0.7b治疗前3.7±1.0 3.4±1.22.7±0.9b治疗前6.4±1.1 6.0±0.95.2±0.8b治疗前3.8±0.8 3.6±0.71.8±0.8b

表4 两组炎症因子比较 (±s，n=40)

表4 两组炎症因子比较 (±s，n=40)

与对照组治疗后比较：P<0.01；与治疗前比较： P<0.01

IL-1β/(μg·L) -1IL-6/(μg·L)-1组别观察组对照组治疗前42.3±4.2 41.8±3.9封药14 d后 封药14 d后12.4±3.3ab1.2±0.5ab19.7±3.0b治疗前2.8±0.4 2.9±0.51.8±0.6b

3 讨论

CPP伴T2DM患者的抗感染能力一般较差，根尖周的感染程度严重，CPP进展也较快[5]。目前，根管治疗是CPP伴T2DM最有效的手段，而在根管治疗中，彻底的根管消毒可杀灭根管内残余的病原体，进而保证根管治疗的效果[6]。两组的无效率均不超过10.0%，提示两种治疗方案均对CPP伴T2DM有效，分析原因可能是CPP是以厌氧菌感染为主，替硝唑可通过破坏DNA 链等方式作用于厌氧菌和口腔原虫，具有极强杀菌作用；同时替硝唑还具有抑制患者牙龈出血，改善牙龈肿胀程度，减缓牙周袋对牙齿破坏，促进新生肉芽组织生长等作用[7-8]。盐酸米诺环素是一种组织穿透力和脂溶性均较强的广谱、作用持久的局部缓释剂，可通过干扰细菌蛋白质合成和抑制胶原酶活性而对CPP常见病原菌(例如中间普氏菌、牙龈卟啉单胞菌等)发挥灭菌作用和促进牙周组织再生及修复[9]。氢氧化钙也具有杀灭或抑制根管内病原菌的作用，并可有效促进类骨质组织、牙槽骨和类牙本质组织的生长[4]。因此无论是替硝唑联合盐酸米诺环素，还是替硝唑联合氢氧化钙均具有一定疗效。观察组的疗效明显好于对照组，可能与盐酸米诺环素软膏根管内轻压给药后可深入侧支根管、牙本质小管和根尖分歧，并通过根尖孔向周围组织释放，有极强的灭菌作用有关[10]，而氢氧化钙虽然有抗菌作用，但抗菌能力相对较低，而且对深入牙本质小管深部的病原菌没有杀伤作用，因此抗菌能力比较差，进而影响疗效[11]。

观察组封药14 d后的PLI、GI、PPD和MD均明显低于对照组，这可能与盐酸米诺环素对牙龈下的菌斑有较强的杀灭作用，同时也可防止牙槽骨对胶原酶的吸收，从而促进间充质干细胞的迁徙、增殖以及细胞外基质的附着，并释放生长因子和黏附因子，进而使牙周组织内的韧带细胞向成骨细胞转化，促进牙周新附着组织形成有关[12-13]，其他地区也有类似的报道[8]。两组封药14 d后的PLI、GI、PPD和MD均明显低于治疗前，这与两组的治疗方案均有一定疗效，从而显著减少CPP伴T2DM患者的牙龈指数、牙松动度和牙槽骨吸收等有关。

炎症因子可导致牙周软组织损伤和牙槽骨吸收等，CPP伴T2DM的病情进展与炎症介质浓度密切相关[11]。两组患者封药14 d后的IL-1和IL-6水平均明显低于治疗前，提示治疗后两组患者的炎症反应均显著下降，这可能与替硝唑、米诺环素、氢氧化钙均可清除根管内的病原体，进而减轻炎症反应和减少炎症因子的释放有关[14-15]。观察组封药14 d后的IL-1和IL-6水平均明显低于对照组，提示替硝唑联合米诺环素可减少CPP伴T2DM患者炎性因子浓度，这可能与盐酸米诺环素可影响白细胞介素的表达和可阻断多细胞因子之间的协同作用，从而调节CPP伴T2DM患者的免疫功能，进而显著减少IL-1和IL-6的释放有关，而氢氧化钙则无上述功能[10]。

综上所述，替硝唑联合米诺环素治疗CPP伴T2DM可提高疗效，降低PLI、GI、PPD、MD和炎症反应程度。