慢性肾脏病血透患者高磷血症危险因素分析

曹 聪，何文婷，蓝红娟，杨光斌 （广东省茂名市电白区人民医院，广东茂名 525400）

慢性肾脏病(CKD-MBD)在我国的发病率达10.8%，随着人口老龄化及糖尿病发病率的不断攀升，每年进入终末期肾脏病患者逐渐增多，需要血透者也随之增多[1]。血透患者的管理质量直接影响患者的预后，其中CKD-MBD为治疗难点，而高磷血症可导致患者心血管钙化，直接影响血透患者的生存率，是透析患者管理的重中之重[2]。虽有多个指南推荐饮食控制、药物治疗及充分的透析可有效管控CKD-MBD血透患者发生高磷血症，但高磷血症依然高发[3-4]。寻找高磷血症危险因素，可为CKD-MBD血透患者的治疗提供参考，本研究拟对血透患者的高磷血症危险因素进行调查。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019年7月在广东省茂名市电白区人民医院行透析治疗的CKD-MBD患者，均符合以下纳入标准和排除标准。纳入标准：(1)年龄大于18岁；(2)每周透析次数大于2次；(3)透析龄不低于3个月；(4)签署本研究的知情同意书。排除标准：(1)既往行甲状旁腺切除或射频消融等可能会影响钙磷代谢结果的手术者；(2)合并有恶性肿瘤、慢性肝硬化、慢性腹泻等导致营养不良者；(3)原发病为多发性骨髓瘤等影响骨代谢疾病者。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 (1)患者人口学资料：姓名、性别、年龄、首次规律透析日期、原发病、身体质量指数(BMI)等。(2)透析参数：每周透析次数、抗凝剂、透析器、透析模式、透析液钙浓度、透析时间、超滤率、透析前后身体质量、透析前后血压等。(3)实验学指标：2019年7月第1周首次透析前抽血化验项目如血红蛋白、尿素氮、尿酸、血肌酐、甲状旁腺激素(PTH)、血钙、血磷。

1.2.2 透析模式 使用费森尤斯FX60/FX80透析器进行透析，透析机为费森尤斯 4 008 B或4 008S。所有患者血流量为230～280 mL/min，透析液钙浓度为1.5 mmol/L，透析液流量为500 mL/min，低分子肝素或普通肝素抗凝，透析时间4 h。

1.3 统计学处理

选用SPSS22.0软件包。(1)资料描述：定量资料符合正态分布时使用±s进行描述，不符合正态分布时使用四分位数描述，定性资料使用百分率描述。(2)统计分析方法：定量资料比较采用独立样本t检验(符合正态分布)或非参数检验(不符合正态分布)，定性资料对比采用χ2检验，危险因素分析采用多因素Logistic分析法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

CKD-MBD血透患者83例，年龄(55.5±15.6)岁，男性53例(占63.9%)，中位透析龄为34个月，原发病多见于慢性肾炎(65例，占78.3%)与糖尿病肾病(12例，占14.5%)，血磷水平为(2.78±0.87) mmol/L，有42例(占49.4%，高磷组)的血磷>1.78 mmol/L。高磷组患者超滤率高于非高磷组患者(P<0.01)，见表1。

2.2 血常规及血生化指标

高磷组尿素氮、尿酸、血肌酐的水平高于非高磷组；血钙水平低于非高磷组(P<0.01)，见表2。

2.3 高磷血症的危险因素分析

校正性别、年龄、身体质量指数、血钙、糖尿病肾病后，尿素氮增多及超滤率增多是患者高磷血症的危险因素。尿素氮增高1 mmol/L，高磷血症风险增加1.224倍(95%CI：1.079～1.389)；超滤率增高1 mL/min，则高磷血症风险增加至1.412倍(95%CI：1.042～1.912)，见表3。

3 讨论

CKD患者的高磷血症与心血管钙化显著相关，血磷每升高10 mg/L，其冠状动脉、胸降主动脉和二尖瓣的钙化风险分别上升22%、33%和61%[5]。世界各国透析患者高磷血症发生率均较高，约为34.2%，而我国此类患者的血磷平均值为2.01 mmol/L[6]。我院血液透析中心的血透患者血磷平均值为2.78 mmol/L，远高于上述靶标上限，说明我院血液透析中心血透患者CKD-MBD问题严重，需刻不容缓进行干预。高磷血症控制靶标各指南推荐意见不一，2017年KDIGO指南及2019年版中国指南均推荐血透患者血磷控制在正常范围或接近正常范围[3]，而日本透析学会指南明确推荐血磷控制靶标为35～60 mg/L，即1.13～1.93 mmol/L[7]。本文表1数据显示，我院血液透析中心高磷血症患者年龄偏低，糖尿病肾病比例偏低，透析龄偏大，超滤率偏高，提示年轻血透患者可能平时社交活动较多，饮食控制偏难，因而透析间期身体质量增加较多，导致超滤率增多。本研究数据经多因素Logsitic分析后，发现超滤率增高亦是血透患者发生高磷血症的独立危险因素。Wong等[8]研究发现，超滤率越高的患者，血透患者血磷越高，本研究结果与其类似。本研究还发现高磷血症患者中原发病为糖尿病肾病者比例较低，提示糖尿病饮食教育有助于高磷血症的控制。Kolko等[9]也发现，糖尿病肾病患者高磷血症发生率较低，这与本研究结果相似，提示血透患者饮食控制是治疗高磷血症的基础。

表1 非高磷组和高磷组一般资料的比较

表2 非高磷组和高磷组血常规及血生化指标的比较

表3 高磷血症的危险因素分析

本文表2数据显示，高磷血症患者代谢性指标如尿素氮、血尿酸、血肌酐均明显高于非高磷者，提示高磷血症患者高蛋白饮食可能摄入较多。因为上述指标均与饮食相关，但存在混杂关系，因而我们将尿素氮作为候选代谢性指标变量纳入Logistic模型进行分析并得出阳性结果，发现尿素氮增高是血透患者高磷血症危险因素。该研究与上海交大的一项研究结果类似，该研究发现，合并高磷血症血透患者其血尿素氮水平明显高于非高磷血症患者[10]。

综上所述，本研究发现尿素氮增多及超滤率增高是血透患者高磷血症的独立危险因素。磷主要来源于食物，主要通过肾脏排泄，血磷水平主要与磷的摄取、吸收和清除有关[11]。加强饮食教育及透析期间身体质量控制、配合药物使用及充分透析，有利于改善血透患者高磷血症控制欠佳的现状。然而本研究尚存在如下不足：(1)缺乏Kt/V、活性维生素D及其类似物、钙剂、磷结合剂等药物数据，研究结果存局限性；(2)缺乏患者饮食中磷含量及磷种类的数据，研究结论较为片面；(3)样本量较小，证据水平较低。我们将在日后的研究中对上述不足加以改进。