扁桃体单极电刀切除术与剥离术的自身对照研究

付亚峰，谢先荣，刘伟清，肖胜兵 （广东省中山市小榄人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东中山 528415）

慢性扁桃体炎是耳鼻咽喉头颈外科常见、多发疾病，扁桃体切除是根本治疗方法。传统手术方法有扁桃体剥离术和扁桃体挤切术，统称为扁桃体冷切法。随着科学技术的发展，越来越多的能量器械用于扁桃体切除，统称为扁桃体热切法，如单极电刀、双极电刀、超声刀及等离子电刀等。关于能量器械切除扁桃体术与扁桃体剥离术优缺点的临床比较研究，国内外报道较多，但结果、结论不一致，还存在争议。为此，笔者对我科收治的62例需行双侧扁桃体切除术的患者采用前瞻、随机、自身对照原则，对每位患者随机选择一侧行扁桃体单极电刀切除术，对侧则行扁桃体剥离术，旨为比较这两种术式的优缺点。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2015年3月1日至2018年12月31日我科收治的需要行扁桃体切除术的患者共62例，年龄5～55岁，中位年龄25岁，男35例，女27例。手术适应证：慢性扁桃体炎，扁桃体肥大，且无手术禁忌证者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 均采用全身麻醉，术前投币法进行随机分组，字面朝上时右侧扁桃体入实验组，花面朝上时左侧扁桃体入实验组，对侧入对照组。

实验组：电凝模式下(功率20 W)用单极电刀沿腭舌弓游离缘外侧2 mm，自舌根向上切开黏膜至扁桃体上极时，转向腭咽弓，切开腭咽弓黏膜，用扁桃体抓钳抓起扁桃体上极组织，暴露扁桃体上极被膜，电刀头贴近被膜切除扁桃体至其下极，将扁桃体完整切除，尽量壁免损伤咽缩肌，术中如有出血点，给予电凝止血，碰到较剧烈出血时，给予缝扎止血。

对照组：用镰状刀切开腭舌弓、腭咽弓黏膜，分离出扁桃体上极，用扁桃体剥离子沿被膜剥离扁桃体至其下极(遇到粘连紧密带，难以剥离时可用剪刀锐性分离)，再用圈套器切除扁桃体，棉球压迫扁桃体窝止血，对压迫无效的出血点行缝扎止血。

两组患者术后静脉给予维生素C。为了准确评估疼痛程度，尽量不给予止痛药。疼痛程度评分为9～10 分或难以忍受或影响睡眠者，给予颅痛定100 mg 肌注；术后第1天黏膜明显水肿者，可给予地塞米松。围手术期不采取预防性应用抗生素，术后如出现扁桃体创面感染症状，如白膜增厚，发黄且污秽，伴咽痛逐渐加重、发热等症状时，创面咽拭子细菌培养，同时给予头孢一代或二代抗感染治疗。术后第1天冷流质饮食，术后第2天起半流质饮食，待白膜完全脱落后改为普通饮食。

1.2.2 观察指标 (1)术中出血量与手术时间。术中出血量评估：用医用棉球吸血，血液浸透一枚棉球记作1 mL出血量；出血量较多时用吸引器吸血，并将吸引血量计入总出血量。手术时间：从黏膜切开开始计时，止血完毕停止。(2)术后咽痛评估。采用视觉模拟法评估疼痛程度，具体方法：使用一条长约10 cm的游动标尺，一端为“0”分，另一端“10”分，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈疼痛，使用时将无刻度的一面朝向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的位置，依据位置刻度记录分值。从术后第1天起，连续评估7 d。(3)术后原发性出血、继发性出血、术后白膜脱落时间。术后24 h内发生的创面出血为原发性出血，术后24 h以后创面出血为继发性出血，术后创面白膜脱落时间为完全脱落天数。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0软件，计量资料的比较采用t检验；单向有序资料的比较采用秩和检验；四格表资料的比较采用Fisher确切概率检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血量及手术时间

实验组、对照组的术中出血量分别为(1.8±0.8)、(14.4±2.4) mL，手术时间分别为(4.7±1.4)、(11.1±2.3) min，两组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.2 术后疼痛程度评分

实验组、对照组第1～7天疼痛评分数据为非正态分布(检验水准为P<0.01)，采用中位数表示。术后第1、2天，实验组患者的术后咽痛评分低于对照组(P<0.01)，术后第3天，两组评分差异无统计学意义；术后第4、5天，实验组的疼痛评分高于对照组(P<0.01)，术后第6、7天，两组间疼痛评分差异无统计学意义。见表1。

2.3 术后原发性出血、继发性出血、白膜脱落时间

实验组有2例术后出现原发性出血、1例继发性出血；对照组有1例出现原发性出血，无继发性出血病例，两组术后原发性出血、继发性出血的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后创面白膜完全脱落时间为非正态分布(检验水准为P<0.01)，实验组创面白膜较厚，完全脱落时间中位数为14 d，对照组创面白膜薄而均匀，完全脱落时间中位数为6 d，经秩和检验两组间的差异有统计学意义(Z=-9.74，P=0.001)。

表1 术后第1～7天疼痛评分结果比较 (分)

3 讨论

扁桃体切除是治疗慢性扁桃体炎、反复发作的扁桃体周脓肿等疾病的最有效手段。术中发生出血，患者处于全麻状态，术者可从容止血，如术后发生出血，有时止血特别困难。术后原发性出血，创面炎症反应轻，不论是电凝还是缝扎止血，都比较容易；术后继发性出血多发生在白膜脱落期，由于局部炎症明显、组织松脆，不论是电凝还是缝扎止血，都比较困难，出血严重时可危及生命。术后疼痛是影响患者进食和情绪的主要因素，经常作为临床重要观察指标。因此，寻求微创、操作更简便、更好减少术后出血、术后疼痛、缩短手术时间等已成为扁桃体切除术的主要原则。随着科学技术的进步，近20年来越来越多的能量器械被用于扁桃体切除术。周永等[1]研究报道扁桃体剥离法、挤切法在发达国家退出历史舞台，扁桃体热切法已成为国际主流，而在国内扁桃体冷切法仍高于热切法。

从目前的文献报道看，相对于扁桃体剥离术而言，采用能量器械切除扁桃体可有效缩短手术时间、减少术中出血量，但在术后疼痛程度、术后原发性出血、继续发性出血、白膜脱落时间等方面结果不尽一致，且受患者年龄、手术方式、超前镇痛、物理镇痛、患者术前焦虑水平及术者手术熟练程度等诸多因素影响[2-8]。本研究采用随机、自身对照法，从手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、原发性出血、继发性出血及术后白膜脱落时间6个方面进行比较分析，以明确扁桃体单极电刀切除术与剥离术的优缺点。本研究结果显示，与扁桃体剥离术相比较，单极电刀切除扁桃体有术中出血量少、手术时间短的优势，与目前的文献报道相一致，所节约手术时间最多不超过1 h，减少出血量约30～50 mL。然而一个合格的术者常规行双侧扁桃体剥离术时，出血也极少超过100 mL。不可否认手术时间短、出量血少对患者有一定的受益，但这种受益对患者究竟有多大的临床意义？值得思考。

术后疼痛是患者最在意的医疗感观体验，在各种文献中经常作为重要的临床观察指标。本研究发现实验组患者术后创面疼痛程度较轻，但持续时间长，术后第6、7天仍有部分患者感觉到疼痛；对照组术后第1、2天疼痛较重，但减轻较快，持续时间短，术后第5天以后疼痛消失。我们认为这种现象的原因有以下几点：扁桃体剥离主要是个钝性分离过程中，存在持续机械牵拉刺激，是引起术后疼痛最重要的原因；其次，出血点缝扎对咽缩肌有一定的损伤，且患者术后进食时吞咽动作加重了机械牵拉刺激；咽部感觉神经末稍多为内脏神经，其对机械牵拉刺激更敏感。实验组手术过程中机械牵拉作用轻微，极少缝扎，故术后第1、2天疼痛较轻；但手术创面本质上是热灼伤，局部炎症明显且持续时间长，对咽缩肌及末稍神经刺激强度低但持续时间长，故患者术后疼痛持续时间延长。本组的术后疼痛评分结果与敖敏的报道相一致[2]。

本研究中，实验组发生原发性出血2例，继发性出血1例(发生于术后第12天)，经冰盐水及双氧水交替含漱处理后出血止。本实验组只发生1例继发性出血病例，并没有观察到所张庆翔[8]报道的电刀切除术后继发性出血率高的现象。扁桃体体剥离术后原发性出血多，主要是因为术中止血不彻底、扁桃体残留引起。扁桃体电刀切除术后原发出血可能与术中电凝止血能量过高、术后焦痂过早脱落有关。我们注意到术中电凝止血时，电凝至组织发白、最多黄白色时止血效果最佳，对创面渗血则可采用喷洒模式止血。

术后扁桃体窝白膜完全脱落是创面愈合、恢复普通饮食、继发性出血风险消除的唯一标志。单极电刀利用高频电流流经人体时产生的热效应实现切割组织、凝固封闭血管的作用，同时不可避免对周围组织形成热损伤，即烫伤创面，其特点是渗出明显，表现为创面白膜出现早、白膜厚且范围广、脱落慢及易感染等。正如本研究观察到，电刀切除一侧术后第1天扁桃体窝内即可见白膜厚且广泛，术后第2天白膜进一步增厚，且布满创面，腭舌弓创缘均有白膜形成(和对侧创面白膜形成明显对比)，白膜完全脱落时间明显长于剥离术者。

通过随机、自身对照研究，我们发现单极电刀扁桃体切除的优点是术中出血少、手术时间短，缺点是术后疼痛持续时间长、创面愈合慢，故我们认为单极电刀切除扁桃体在整体上并不优于传统剥离术，从临床安全角度考虑，我们更倾向于选择扁桃体剥离术。