耳鸣的诊断思路

2020-07-11刘蓬

中国听力语言康复科学杂志 2020年1期

刘蓬

LIU Peng

当我们依据耳鸣的定义，经详细的问诊，确定患者的主诉的是耳鸣以后［1］，接下来的问题就是如何检查、如何诊断、如何治疗。这3个问题的核心是诊断：有了诊断思路的引导才会进行有针对性的检查，诊断明确了才会有相应的治疗方案。耳鸣如何诊断？这涉及对耳鸣的基本认知。由于目前对耳鸣的发病机理尚无统一的认识，因此临床上耳鸣的诊断比较混乱。本文着重从临床医生的角度谈谈面对一个耳鸣患者如何建立诊断思路。

1 诊断分类

关于耳鸣的分类很多［2，3］，但许多分类的临床意义不大。最实用的诊断分类是原发性耳鸣与继发性耳鸣。

传统观念认为，耳鸣只是一种症状，而症状是依附于某种疾病的，临床医生的任务就是要找出症状背后的疾病进行治疗。但在许多情况下，对患者进行了大量的检查，依然无法找到耳鸣背后的疾病，使临床诊断陷入困境。于是，不知从何时起，一种极不正规的俗称“神经性耳鸣”竟作为一种疾病诊断在医患之间、病历记录以及各种期刊文献中广泛流行，而这种诊断背后的潜台词就是不治之症，令很多医生避而远之，令患者失去信心。

基于对耳鸣的长期观察与研究，刘蓬等［4］于2010年率先提出了原发性耳鸣的概念，认为耳鸣有时是不同疾病中的一种症状，也有时是一种独立的疾病，当它作为一种独立的疾病而存在时，可以称为“原发性耳鸣”；当它作为其它疾病的症状而存在时，称为“继发性耳鸣”。对于“神经性耳鸣”这样含义不清的不规范名称不宜作为疾病诊断，在正规文献中应避免使用。2012年，由中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会耳科专业组组织的全国耳鸣专家共识研讨会一致同意废除“神经性耳鸣”这一不规范的诊断名词，建议使用“特发性耳鸣”作为诊断名称［5］。实际上，特发性耳鸣与原发性耳鸣的概念内涵是一致的，没有本质上的区别，只是一个使用习惯问题。笔者认为，原发性耳鸣这一名称比特发性耳鸣更加实用，因为从语言习惯来说，原发性与继发性是相对而言的，这就使耳鸣的两类诊断更为清晰。2014年由美国耳鼻咽喉头颈外科学会发布的《耳鸣临床实践指南》不约而同地采用了原发性耳鸣与继发性耳鸣的分类［6］，此后，在国内文献中，使用原发性耳鸣作为疾病诊断逐渐增多［7～9］。

采用原发性耳鸣与继发性耳鸣的诊断分类，可以使我们的诊断思路更为开阔。首先根据耳鸣的病史询问，对患者进行有针对性的检查，如果可以确认耳鸣与某种已知疾病有关联，则归入继发性耳鸣；如果不能确认耳鸣与已知疾病的关联，则归入原发性耳鸣。

2 继发性耳鸣

继发性耳鸣的含义是，可以确定耳鸣与某种疾病有关联，耳鸣是该疾病所出现的症状之一，而这种疾病已通过检查被证实。“继发性耳鸣”不能作为临床诊断使用，只是为方便归类而使用，属于继发性耳鸣者，应诊断为具体的疾病，理论上，疾病治愈了，耳鸣就应该消失，因而无需单独对耳鸣进行治疗。

根据目前的认识，很多耳科疾病与全身性疾病可能出现耳鸣，如听神经瘤、鼻咽癌、突发性聋、药物性聋、噪声性聋、梅尼埃病、分泌性中耳炎、化脓性中耳炎、耳硬化、耵聍栓塞、高血压、低血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等，因此，对耳鸣患者进行耳鼻喉科乃至全身的检查都是必要的。检查所得到的结果无非两种：一是发现了某些疾病，二是没发现任何疾病。这里先探讨第一种情况：当通过一系列检查发现了某种疾病时，如何判断患者的耳鸣与已发现的疾病之间是否有关联？

2.1 判断继发性耳鸣的原则

临床上比较容易犯的一个错误是，对耳鸣与已发现疾病的关联性不作进一步考察，想当然地认为耳鸣就是所发现的疾病引起的。如患者诉说耳鸣，检查发现有中耳炎或鼻炎，便认为耳鸣是中耳炎或鼻炎所继发的症状，而不去考察耳鸣与中耳炎或鼻炎之间究竟是否有关联。实际上，如果仔细询问病史，很可能发现患者的中耳炎或鼻炎早已存在多年，而耳鸣是最近才出现的，或者耳鸣早已存在多年，而中耳炎或鼻炎是最近才发生的，这种情况下用中耳炎或鼻炎解释耳鸣是很牵强的。

判断耳鸣与某种疾病之间有无关联，可以参考以下3条原则：第一，耳鸣与该疾病的其它症状出现的时间是否一致？如果一致，耳鸣可能是该疾病的症状之一，否则耳鸣不一定与该疾病有关联，很可能是并存的两种疾病。如化脓性中耳炎常有耳内流脓、听力下降等症状，如果患者有耳鸣，需进一步询问耳鸣与耳内流脓、听力下降的发生时间，如果二者比较接近，耳鸣可能由中耳炎所引起；如果二者发生时间相差很远，则耳鸣不一定是中耳炎引起的，很可能另有原因。临床观察显示，在中耳炎患者中，与中耳炎有关联的耳鸣仅占19.75%［10］。第二，耳鸣与该疾病的其他症状是否同步进退？如果是，耳鸣可能是该疾病的症状之一，否则耳鸣不一定与该疾病有关联。如耳鸣患者，检查发现有高血压，耳鸣是否由高血压所引起？如果耳鸣随血压的波动而减轻或加重，则可认为耳鸣与高血压有关联；假如耳鸣的轻重与血压的波动无关，则应认为耳鸣与高血压是并存的两种疾病。第三，疾病治愈后，耳鸣是否消失？如耵聍栓塞后可能继发耳鸣，如果取出耵聍后耳鸣消失，说明耳鸣是由耵聍栓塞引起；如果取出耵聍后，耳鸣依然存在，则应认为耳鸣并非由耵聍栓塞引起，而是两种并存的疾病。据我们观察，耵聍栓塞患者中，发生与耵聍栓塞相关联的耳鸣仅占16.83%［11］。

如果忽视对耳鸣与已发现的疾病关联性的考察，轻率地诊断为继发性耳鸣，不仅使耳鸣得不到有效的治疗，还可能因对预后的误判而引起医疗纠纷。

2.2 特殊的继发性耳鸣

2.2.1 听神经瘤听神经瘤容易出现耳鸣及听力下降。尽管听神经瘤的发病率并不高，但由于长在颅内，可能带来比较严重的后果，因此是耳鸣患者首先需要排除的疾病。为了排除听神经瘤，系统的听力学检查是必要的，如纯音测听、言语测听、声导抗测试、耳声发射、听性脑干反应等都是必做的检查项目，一旦高度怀疑为蜗后病变，则需进一步行颅脑MR检查，如此当不致于漏诊听神经瘤。

2.2.2 鼻咽癌耳鸣并非鼻咽癌的主要症状，但鼻咽癌常出现分泌性中耳炎，很多病人易将耳部的堵塞感当成耳鸣，当然也有出现真正的耳鸣者。由于鼻咽癌是一种危及生命的疾病，发展很快，一旦延误诊断，后果很严重，所以对于以耳鸣为主诉者，应常规检查鼻咽部以排除鼻咽癌。

2.2.3 突发性聋突发性聋是一种需要及时治疗以挽救听力的疾病，其耳鸣的发生率达90%，有些人以耳聋为主诉，也有些人以耳鸣为主诉，所以对于发病时间很短的耳鸣患者，必须同时询问其听力情况，结合听力学检查，以排除突发性聋。

2.2.4 精神疾病有些精神疾病患者以耳鸣为主诉，如强迫症、妄想症、精神分裂症等。如果在问诊环节中怀疑患者有精神疾病的倾向，应尽快转诊精神科医生作进一步诊断及处理，否则有可能导致严重的后果。

3 原发性耳鸣

如果对耳鸣患者通过一系列检查没发现任何疾病，或虽然发现了一些疾病，但无法确定耳鸣与这些疾病是否有关联，该如何下诊断呢？长期以来，这是一个无解的难题。原发性耳鸣这一概念的产生，为解决这一难题提供了出路［4，6］。

3.1 原发性耳鸣的诊断要点

原发性耳鸣是不能与已知疾病建立明确关联的耳鸣。它可以作为临床诊断来使用，诊断要点［4］：①符合定义的耳鸣［1］是病人最突出的症状而非附带的症状；②耳鸣不是唯一的症状，通常还有一些因耳鸣而产生的相关症状，如失眠、烦躁、焦虑不安、忧郁等，并因此而不同程度地影响了患者的情绪、生活和工作等，听力正常或有不同程度的下降；③耳鸣不能用其他已知疾病来解释。

从这里可以看出，原发性耳鸣是一个排他性的诊断，即首先需要对耳鸣患者进行详细检查，寻找可能有关联的疾病，排除继发性耳鸣，只有在无法用其他疾病进行解释的时候，才能诊断为原发性耳鸣。

根据笔者多年的临床经验，在就医的耳鸣患者中，继发性耳鸣仅占20%左右，原发性耳鸣约占80%。诊断为原发性耳鸣，意味着耳鸣是一个独立的问题，需要进行专门的病因及发病机理研究，也需要进行专门的治疗。

3.2 了解耳鸣特征

对于原发性耳鸣而言，耳鸣是最突出的症状，从诊断的角度需要了解耳鸣的特征。

耳鸣作为一种声音，具有声音的一些基本特征，如音调、响度、可掩蔽性等。许多患者的耳鸣被描述为一种类似纯音的感觉，因此可以利用听力计进行耳鸣心理声学测试，包括耳鸣音调、响度匹配以及最小掩蔽曲线、残余抑制试验等［3］，以便了解患者的耳鸣特征。了解耳鸣特征有3个方面的意义：一是进一步确认患者耳鸣的存在；二是便于向患者解释病情；三是对声音治疗的选择有一定的参考作用。

由于耳鸣是一种虚幻的声音感觉，有些患者很难准确地描述其耳鸣［1］，也有些患者的感觉并非类似于纯音或窄带及宽带噪声，还有少数患者同时存在数种声响的感觉，因此，并非所有的耳鸣患者都可以通过听力计进行成功的匹配而获得耳鸣的声音特征。

3.3 评估耳鸣严重程度

评估疾病的严重程度也是诊断必须完成的工作。对于继发性耳鸣来说，耳鸣属于其它疾病的一种症状，需要评估的是该疾病的严重程度，而不是耳鸣的严重程度。只有原发性耳鸣将耳鸣作为一种独立的疾病看待时，才需要评估耳鸣的严重程度。

合理评估耳鸣严重程度，有利于给治疗决策提供参考及便于评价治疗效果。因此，对于临床医生而言，患者的每一次就诊，都需要进行严重程度评估，这需要一个适合于在繁忙的门诊工作中随时可以使用的耳鸣评估工具。译自国外的耳鸣自评量表大多较为复杂［12］，不仅填写费时，而且自填结果的可靠性并不理想［13］，若反复填写更容易引起患者的厌倦而使结果的可靠性进一步降低，实际上在耳鸣门诊中很少作为每次就诊的常规使用。笔者在10多年的耳鸣临床实践中研发出来的耳鸣评估量表［14］，具有全面而简洁、准确而可靠且使用方便的特点，在常规病史询问中通过6个关键问题的医患交流，可以很快对耳鸣程度作出比较准确的评估，从而使每一次就诊都能有一个耳鸣程度的评估记录，适合于在耳鸣门诊作为评估工具常规使用［15］。