重复经颅磁刺激疗法对痉挛型偏瘫儿童平衡功能及生活质量的影响

梁伟燕，孙艳秋，李亚，汤勤丽

脑性瘫痪(简称脑瘫)，是由胎儿或婴幼儿脑部非进行损伤所致的一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限证候群，这种证候群其运动障碍常伴有感知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发肌肉骨骼问题[1]。痉挛型偏瘫占所有脑瘫类型的比例为15%～39%，是较常见的一种分型，主要表现为其一侧肢体发育正常或接近正常，而另一侧肢体由于肌腱挛缩而出现痉挛型瘫痪，导致儿童平衡功能障碍及异常步态等特点[2-3]。痉挛型偏瘫儿童因一侧肢体功能障碍，影响其平衡功能，对其功能独立性及日常生活活动能力造成影响。

经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)疗法是一种通过维持损伤大脑半球的糖代谢水平并抑制受损大脑半球内神经元凋亡，提高其神经元可塑性，改善脑损伤后运动再生功能，从而调节运动功能作用的技术。研究表明，高频结合低频TMS疗法可以有效改善痉挛型偏瘫脑瘫儿童的运动功能[4]。故本研究观察了高频结合低频TMS疗法对痉挛型偏瘫儿童平衡功能及生活质量的改善作用，结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年6月至2019年12月在广东省妇幼保健院确诊并治疗的痉挛型偏瘫儿童40例，按随机数字表法分为观察组和对照组各20例。两组患儿在性别、年龄、脑瘫儿童粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system,GMFCS)分级、脑瘫儿童手功能分级系统(manual ability classification system,MACS)分级方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较(n)

1.2 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南》中痉挛型偏瘫的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合我国痉挛型偏瘫的诊断及分型标准；(2)年龄2.5～5岁；(3)脑瘫儿童粗大运动功能分级Ⅱ～Ⅰ级，精细运动功能分级Ⅲ～Ⅰ级；(4)偏瘫侧肢体肌力≥3级，肌张力改良Ashworth分级≤1+；(5)韦氏幼儿及学龄前儿童智力测试量表智商≥70分；(6)入组的痉挛型偏瘫儿童家属均知情同意。

1.4 排除标准 (1)不能执行简单指令，认知功能差者；(2)有其他系统的严重并发症。

1.5 重复TMS治疗 两组儿童均进行包括物理治疗、作业治疗、按摩、理疗、体针、头针等常规康复训练。观察组在常规康复训练的基础上采用双侧脑区刺激的方法，(1)观察组未受损侧半球低频刺激：使用南京伟思Magneuro30治疗仪，直径为80 mm的螺旋线圈，选择TMS治疗模式，强度为96%运动阈值，刺激时间设定为5 s，间隔时间10 s，设定重复脉冲串个数为60串，刺激时间为每次10 min，刺激部位为未受损侧半球的初级运动皮质区(M1)，频率设置为1 Hz，对照组未受损侧半球采用1 Hz的伪刺激。(2)两组受损侧半球均采用高频刺激：刺激部位为受损侧半球的初级运动皮质区(M1)，频率设置为7 Hz，强度、治疗时间同(1)。10次刺激为1个疗程，休息5 d继续下一个疗程，共治疗6个疗程。

1.6 观察指标 独立性评定量表(functional independence measure children’s edition,WeeFIM)和儿童生活质量量表(pediatric quality of life inventory measurement models3.0,PedsQLTM3.0)在脑瘫儿童生活质量的评估中具有良好的信度、效度及灵敏度[6]。治疗前、治疗3个月后均采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)评估痉挛型偏瘫儿童和平衡功能，WeeFIM评估其能独立性，PedsQLTM评估其生活质量。

2 结果

2.1 两组治疗前后BBS评分比较 见表2。

表2 两组治疗前后BBS评分比较分)

注：与治疗前比较，at=-14.604，-15.229，P<0.05；与对照组比较，bt=-4.901，P<0.05。

表2结果表明，两组痉挛型偏瘫儿童治疗前BBS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组BBS评分均高于治疗前，且观察组BBS评分显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后WeeFIM评分比较 见表3。

表3 两组治疗前后WeeFIM评分比较分)

注：与治疗前比较，at=-7.720，-13.729，P<0.05；与对照组比较，bt=-4.250，P<0.05。

表3结果表明，两组痉挛型偏瘫儿童治疗前WeeFIM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组WeeFIM评分均高于治疗前，且观察组WeeFIM评分显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后PedsQLTM3.0评分比较 见表4。

表4 两组治疗前后PedsQLTM3.0评分比较分)

注：与治疗前比较，at=2.576，3.473，P<0.05；与对照组比较，bt=4.740，P<0.05。

表4结果表明，两组痉挛型偏瘫儿童治疗前PedsQLTM3.0评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组PedsQLTM3.0评分均高于治疗前，且观察组PedsQLTM3.0评分显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

正常机体双侧大脑半球之间存在着交互抑制的动态平衡关系。Harris-Love等[7]发现痉挛型偏瘫儿童两侧大脑半球之间存在竞争性抑制，即健侧半球对患侧半球的交互性抑制增强，从而对痉挛型偏瘫儿童患侧肢体运动的恢复造成影响。研究表明，脑损伤后双侧大脑皮质交互抑制平衡打破，出现受损侧大脑皮质兴奋性降低，未受损侧大脑皮质兴奋性增高，而降低未受损侧或增加受损侧脑区大脑皮质的兴奋性可改善脑损伤儿童的运动功能[8]。

研究表明丰富的环境刺激可重建受损的神经元网络，从而增强病变侧脑组织的神经可塑性，促进脑瘫儿童运动功能的恢复，减少废用型萎缩的发生，进而提高其日常生活活动能力，改善其生活质量[9-10]。TMS疗法利用其产生的磁场效应使相应的组织区域产生兴奋性，从而使受刺激的组织区域产生持续的生物学效应，低频及高频TMS可改善皮质神经的重构速度，提高皮质脊髓束运动通路的兴奋性，从而使大脑皮质发生可塑性变化[11]。

有研究设想并证实了刺激大脑皮质后产生的运动皮质兴奋性的增加可以通过皮质脊髓束增强其对脊髓兴奋性的抑制作用，从而降低γ和α神经元的兴奋性，起到缓解痉挛的作用[12]。且相关研究表明低频TMS也可通过调节突触功能的可塑性及调控离子通道或膜电位的变化，改善大脑皮质的兴奋性，从而发挥降低肌张力的作用[13]。有研究表明重复TMS的高频刺激作用于受损伤大脑半球的运动区域和TMS的低频刺激未受损侧大脑半球的运动区域均能改善偏瘫患者的运动功能，且高频磁刺激的效果优于低频磁刺激[14-15]。故推测高频TMS疗法应用于损伤侧大脑半球结合低频TMS疗法应用于未受损侧大脑半球可能会对痉挛型偏瘫儿童运动功能的恢复起到更显著的作用，从而改善其平衡功能，提高其日常生活活动能力及生活质量。

本研究结果显示两组儿童治疗后BBS评分、WeeFIM、PedsQLTM评分均较治疗前提高，且观察组评分高于对照组，表明高频结合低频TMS可通过改善痉挛型偏瘫儿童偏瘫侧肢体的运动功能、缓解痉挛，使其平衡功能及异常姿势较前改善，整体稳定性较前提升，故其BBS评分有明显改善，从而提高儿童功能独立性和生活质量的作用。

综上所述，高频结合低频重复TMS治疗可有效改善痉挛型偏瘫儿童的平衡功能，从而提高其功能独立，改善其生活质量。但是否有更合适的高频或低频的刺激频率及持续刺激时间有待进一步研究。