全麻腰椎术后男性患者早期拔除尿管的最佳证据总结

郭晓宇，史冬立，张振美，李娜，张佩凤，杨丽娟

（1.山东第一医科大学附属省立医院a.护理部；b.脊柱外科，山东 济南250014）

全麻腰椎手术患者由于手术部位多处于脊髓附近，手术难度较大，并且术后卧床时间较长，术前均常规留置尿管。尤其男性，年龄＞50 岁即是前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia，BPH） 的危险因素，目前临床外科医师对患有BPH 的择期手术患者均会增加尿管留置时间，以防因排尿困难增加尿管重置率。 但是留置尿管不仅会增加尿路感染风险，而且会给病人身心带来极大地不适感[1]。 研究显示，留置尿管的男性患者中57%至少发生1 次导管相关并发症[2]。 美国疾控中心最新指南推荐手术患者术后应尽快拔除导尿管，最好在24 h 内拔除，除非有继续应用的适应证[3]。 因此缩短尿管留置时间是腰椎疾病患者围手术期优化处理措施之一， 但是目前临床针对男性患者尿管拔管时机的选择缺乏明确、可靠的证据支持。 本研究运用循证护理方法综合腰椎手术男性患者尿管拔除时机最佳证据， 为临床实践提供循证依据，减少留置尿管相关并发症的发生，提高患者舒适度，促进疾病康复。

1 方法

1.1 检索策略 以（“men”OR“man”OR“male”）AND（“indwelling”）AND （“urinary catheter”OR“urethral catheter”OR“catheterization”） AND （“removal”）为英文关键词；以“男性”和“留置”和“尿管/导尿/导尿管”和“移除/拔除/拔管”为中文关键词。 按照“6 S”证据模型[13]，检索uptodate、BMJ Best Practice、加拿大安大略护理学会网站（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、 英国国家临床医学研究所指南库（NationalInstitute for Health and Care Excellence，NICE）、 国际感染疾病协会 （Infectious Diseases Society of America，IDSA）、Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心数据库JBI Evidence Summary、Cochrane、Pubmed、 护 理 文 献 累 积 索 引 数 据 库（CINAHL）、中国生物医学文献数据库（CBM）。 检索时限为建库至2020 年3 月。 以PubMed 数据库为例，具体检索策略见图1。

图1 全麻腰椎术后男性患者早期拔除尿管PubMed 检索策略

1.2 证据的纳入、排除标准 纳入标准：文献类型为公开发表临床实践指南、系统评价、基于原始研究的证据总结及随机对照研究的原始文献， 对于已修订或更新的指南，纳入最新版。文献涉及尿管拔除的操作性指导意见，适用人群为手术患者；检索语言为中、英文，时间为建库至2020 年3 月。 排除标准：信息不全；直接翻译的国外指南或重复收录的指南；专家共识、相关新闻、征订、摘要、指南解读等。

1.3 文献质量评价标准 指南的质量评价标准使用英国2012 年版 《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[4]该量表共6 个领域，23 个条目，附加2个指南整体评价条目。 每个条目按1～7 分进行评价（1=很不同意，7=很同意）， 每个领域得分等于该领域中每一个条目分数的总和并标准化为该领域可能的最高分数的百分比。 计算方法为每个领域得分的标准化百分比=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 指南的质量评价由项目组4 名研究人员独立完成。 系统评价的质量评价标准采用JBI 循证卫生保健中心系统评价标准（2015）对该类研究进行评价，由项目组2 名研究人员独立完成[5]。 随机对照试验的质量评价标准采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心随机对照试验评价标准（2015）对该类研究进行评价[5]，由项目组2 名研究人员独立完成。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究共纳入4 篇文献，包括指南3 篇[3，6-7]，证据总结1 篇[8]，详见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 文献质量评价结果 3 篇指南均按照AGREEⅡ标准进行评价[3，6-7]。结果显示1 篇为A 级推 荐[6]，2 篇 为B 级 推 荐[3，7]，表 明 指 南 整 体 质 量 较好，各领域标准化百分比及综合评价见表2。

表2 本研究纳入指南的方法学质量评价结果

1 篇证据总结[8]追溯原文献进行评价，包括系统评价4 篇，随机对照研究2 篇，其中1 篇随机对照研究对象为剖宫产女性患者，与本研究人群不符，故不纳入证据。 结果见表3、表4。

表3 系统评价的质量评价结果（JBI 2015）

表4 随机对照研究的质量评价结果（JBI 2015）

2.3 证据描述及汇总 本研究采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014），对纳入的证据进行评价及等级划分。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为Level1-5，并根据研究设计的严谨性与可靠性， 将推荐等级划分为A 级推荐与B 级推荐。

2.3.1 缩短尿管留置时间 研究表明， 随尿管留置时间的延长， 导尿管相关性尿路感染（catheter associated urinary tract infection,CAUTI）发生率每天增加5%[15]。 全麻腰椎手术患者术后卧床约7～30 d，卧床时间较长易增加尿路感染风险。 随着加速康复外科理念在临床广泛应用， 全麻腰椎手术患者也提倡早日下床活动， 然而对于男性患者由于其生理结构特殊性，佩戴尿管下床活动增加其不舒适感，影响其早期功能锻炼[16]，应在无风险情况下，尽早拔除尿管。 欧洲泌尿外科学会 （European Association of Urology，EAU）泌尿系统感染相关指南[8]及美国卫生保健感染控制措施咨询委员会（Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee，HICPAC）导尿管相关性尿路感染的预防指南[3]均提及该证据（1b，A级推荐）。

2.3.2 拔管时机 （1）非泌尿外科手术患者建议在午夜（22:00—24:00）之前拔除尿管，该证据来源于EAU 泌尿系统感染相关指南[8]（1d，B 级推荐），对应文献为1 篇系统评价[17]，共26 项随机对照试验文献进行分析发现午间拔除尿管可使次日清晨膀胱充盈， 符合正常排尿习惯， 恢复正常排尿形态速度更快。然而该建议的采用应依据临床具体情况而定，尤其对于全麻腰椎手术男性患者， 术后尿潴留发生率高，夜间人力不充足，若出现此类不良事件，处理措施尚不如日间实施效率高， 故证据应用需充分结合临床实际情况，考虑其适宜性、可行性等。（2）对于有留置导管适应证的手术患者，术后应尽快拔出导管，最好是在24 h 内， 除非有适宜继续使用的适应证，证据来源于HICPAC 相关指南[3]（1b，B 级推荐），对应文献为1 篇系统评价[18]，共39 项随机对照试验文献进行分析，结果示术后置管1 d 与术后3 d 或5 d比较，菌尿及CAUTI 显著降低。 然而针对24 h 内具体时间目前尚无指南推荐。 1 项系统评价比较术后即刻、术后6 h 及术后6 h 以上尿潴留及尿路感染发生率得出，术后6 h 拔除尿管效果最佳[19]。 全麻手术患者由于其苏醒时间因人而异，苏醒期间患者有可能发生需要紧急治疗的问题，如呼吸系统并发症、血流动力学不稳定或苏醒期躁动等，该时期需要密切观察患者尿量，不适宜拔除尿管。 同时腰椎手术患者，由于其存在手术损伤神经风险，加大了尿潴留的概率，故临床实践应评估患者具体情况选择合适时机，24 h 内拔除尿管。

2.3.3 评估、记录 （1）每天评估并记录置管原因。当不再具有临床指征时，拔除尿管（1d，A 级推荐）。（2）记录导管的临床适应证、插管日期、预期持续时间、导管类型、计划拔除日期（1d，B 级推荐）。 2 条证据推荐均来源于英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）医疗相关感染指南[6]。全麻腰椎手术具有损伤神经的风险，尤其马尾神经损伤时，患者出现会阴部感觉减弱或消失，排尿功能障碍[20]。 男性患者常因不耐受尿管刺激而躁动不安[21]，腰椎手术需要保证脊柱生理弧度在正常范围内， 然而躁动不安易增加手术失败风险。 故针对腰椎术后男性患者，每日评估、监测其尿管适用性，不仅有利于观察患者有无神经损伤和强烈不适感， 及时发现早期并发症，同时可降低导尿管相关并发症，提醒医护人员及时拔除尿管、加强其感染控制意识[22]。

2.3.4 提醒系统 在条件允许的情况下， 建议使用提醒系统或者停止系统， 以便及时拔除尿管（2b，A级推荐），该证据来源于1 篇系统综述[10]，共纳入30项研究，研究发现提醒系统可以降低CAUTI 的发生率，提高患者的安全性。男性患者导尿术后易损伤尿道和前列腺，使尿道黏膜损伤、前列腺充血等，从而导致尿道狭窄，排尿困难，然而长时间留置尿管不仅增加患者不适感， 同样可因导尿管与尿液长期接触形成细菌生物膜而加大尿路感染概率[23]。 解决该问题的重要策略之一即保持尿管存在意识。 腰椎术后患者由于其术后疼痛、 神经损伤等为医护人员关注要点， 故医护人员容易因工作繁忙忘记患者留置尿管存在[24]。因此可采取每日清单[25]、口头提醒[26]、患者床旁贴纸[27]、引流袋标识或电子病历提醒等方式[28-29]，时刻提醒医护人员，患者留置尿管的存在。护士作为尿管维护及观察的主要执行者， 在尿管提醒系统中起到至关重要的作用[30]。 同时，应加强对现代化医院信息管理系统的应用， 如在医嘱系统中增加提醒或预停医嘱操作，提醒医生及时拔除不必要尿管[31]。

2.3.5 宣教、培训 （1）确保向患者、家属及陪护者提供有关导管置管原因、拔除尿管计划（2a，A 级推荐）。 该证据来源于NHS 相关指南[6]，对应文献为1项系统综述[32]，纳入64 项研究发现积极的教育干预（包括使用网络和视频教程）似乎可以降低术后尿路感染发生率。（2）确保医护人员和其他护理导尿管的人员定期接受有关导尿管插入、 维护和取出的技术和程序的在职培训。 提供关于CAUTI 的教育，导尿的其他并发症， 以及留置导尿管的替代方法（3a，A级推荐）。 该证据来源于NHS 相关指南[6]，对应文献为前后对照干预研究[33]，纳入1 328 例计划进行骨科或腹部手术的成人患者， 研究发现良好的医护培训显著减少术后尿路感染及术后抗生素的总体使用。术后尿潴留是腰椎术后常见并发症之一，男性尤其BPH 患者由于其长期受排尿困难的困扰，增加了其术后尿潴留风险的担忧。 针对该人群无论是患者还是医生，均会有增加尿管留置时间倾向。然而研究证明，BPH 患者尿管留置时间越短， 自行排尿成功率越高[34]。 故加强患者尿管相关知识宣教，可有效减少患者术前对尿管的恐惧、术后尿管不适等，增加患者早期拔除尿管意识， 并促进患者及时提醒医护人员评估尿管留置必要性， 从而降低CAUTI 发生率。加强医护人员尿管相关知识培训， 及时更新最新指南，有利于医护人员全面了解留置尿管适应证、及时拔除尿管必要性、预防CAUTI 重要性等。

2.3.6 促进膀胱功能恢复的相关措施 （1）对于存在或推测有BPH 的男性， 在术前使用α-受体阻滞剂可改善排尿恢复正常（2a，B 级推荐）。该证据来源于1 项系统综述[9]，9 项随机对照研究结果显示α-受体阻滞剂不仅可降低尿潴留发生率， 同时可增加尿管拔除后正常排尿率， 其主要功能为可松弛前列腺平滑肌细胞，降低尿流阻力，从而改善排尿症状。研究显示， 患有BPH 全麻手术患者术前服用α1 肾上腺素受体拮抗剂， 其拔除尿管后尿潴留风险降低12.1%，同时住院时间缩短1 d[35]。（2）拔除尿管前，膀胱内注入生理盐水有利于患者早期排尿（3c，B 级推荐）。 该证据来源于1 项随机对照研究[14]，结果示拔除尿管前膀胱内注入温生理盐水， 有利于患者排尿功能恢复，该研究主要针对门诊患者，是否适用于手术患者，有待进一步研究。 （3）对于手术患者尿管拔除前夹闭留置导尿管的建议， 目前没有或仅有有限的支持性证据， 因此不应常规推荐这种做法（1b，A 级推荐）。 该证据来源于1 项系统评价[11]，10 项研究结果显示拔管前夹闭尿管对患者早期恢复膀胱功能无益处，同时存在膀胱过度扩张的风险。 （4）拔除尿管后依据临床判断可给予患者抗菌药物预防尿路感染[8，12]，但不可将抗菌药物作为拔除尿管后预防尿路感染的常规措施（1d，B 级推荐）。 该证据来自于JBI证据总结[7]，对应文献为1 篇系统评价，该系统评价纳入7 篇文献，其中5 篇文献为外科手术患者，其结论为拔除尿管后应用抗菌药物可减少感染并发症，该文献同时被EAU 相关指南作为证据支撑[8]，然而该指南同样指出，随后的RCT 发现，在拔除尿管后的4 周内，抗菌药物预防对减少感染并发症没有任何益处[36]，从而给出推荐建议为不可将抗菌药物作为拔除尿管后预防尿路感染的常规措施。 虽然抗菌药物对患者的益处是显而易见的，但过度使用和误用已导致尿路致病菌耐药性问题日益严重[37]。尤其国家对药品严格管理的政策和细菌耐药数量增加的严峻形势下，应根据患者具体情况谨慎使用抗菌药物。 尿管拔除后，针对存在CAUTI 患者，应依据尿培养结果尽可能使用活性范围窄、附带损害小的抗菌药物，从而防止耐药性和并发症的发生。 对于老年、尿道解剖异常、大便失禁、免疫力低下、住院时间长、营养状况差或先前泌尿系感染者等特殊人群发生菌尿症时，可采取相应措施，预防CAUTI[12]。因此，除非患者具有临床指征或为特殊人群，均不应常规将抗菌药物作为拔除尿管后的常规治疗措施。

2.4 全麻腰椎术后男性患者早期拔除尿管的最佳证据总结 本研究将检索证据并结合临床专家意见， 从纳入的8 篇文献中提取并综合成缩短尿管留置时间、拔管时机、评估和记录、提醒系统、宣教和培训及促进膀胱功能恢复的相关措施6 个方面，共12条证据，见表5。

表5 全麻腰椎术后男性患者早期拔除尿管的证据汇总

3 结论

本研究通过循证方法学汇总了全麻腰椎术后男性患者早期拔除尿管的证据， 包括尽量缩短尿管留置时间、选取合适的拔管时机、加强对尿管评估及记录、重视提醒模式和终止系统的必要性、加强患者宣教和医护人员相关知识培训及根据患者症状体征选取合适方式促进膀胱功能早期恢复。 本研究只是取证，尚未用证。本研究提取的证据虽然大部分内容为常规措施，但是由于腰椎手术患者术后卧床时间长、活动不方便， 故常规措施在其应用过程中同样具有一定难度。 本研究提取的对于存在或推测有前列腺增生的男性，在拔除导管前使用α-受体阻滞剂可改善排尿恢复正常为最新证据， 在其他类似研究未见提及。同时男性患者50 岁以上即为前列腺增生的危险因素， 本研究提取的与该人群相关的证据具有针对性，确保在临床实施过程中有据可依。临床相关科室在参考本研究结果时，应结合科室自身情况进行本土化，考虑每条证据应用是否适宜、可行。本研究虽然严格按照循证方法学进行制定、检索、质量评价、证据总结，但仍然有较低级别证据，因此在今后研究中，可进行高质量的原始研究，以为临床提供更加可靠的证据来源。

[致谢] 感谢复旦大学循证中心胡雁教授、周英凤副教授对本研究的选题、 思路和论证给予的指导和启发。