附子理中汤合小承气汤治疗脾肾阳虚型老年功能性便秘的心得体会

陈媛洁

我的老师顾勤主任是江苏省中医院脾胃病科的一位名中医，师从于著名中医内科专家、国医大师周仲瑛教授，对内科疑难病的诊治有着丰富的经验，尤其侧重于脾胃、肝胆疾病的诊疗。现已从事中医事业30余年，在30余年的行医生涯中，她从未离开过病人，从未离开过临床第一线，可谓名副其实的中医临床家。在跟随顾勤老师学习和实践的两年时间里，我受益良多，针对很多患者的病症的中医治疗方案，老师都给了我指导，其中，对于脾肾阳虚型老年功能性便秘患者的中医治疗，让我印象深刻。

功能性便秘（FC）是指各種原因所致的非器质性的排便节律改变，主要指排便习惯及粪便性状改变而言，即排便次数减少，或排便困难和粪便干燥硬结或粘滞难排等。老年人由于衰老、饮食因素、缺乏锻炼、疾病或药物因素、精神心理因素等诸多因素，导致老年人便秘的发病率较青壮年明显增高。本病长期影响着老年人的生活质量和健康，同时可诱发急性心脑血管疾病（急性心梗、脑出血等），严重便秘患者还可伴有失眠、烦躁易怒、强迫观念及行为等心理障碍。

在老年功能性便秘治疗中，目前最常见的临床治疗方法是通过药物来治疗，借助现代医学药物对肠道的内部环境进行改善，刺激肠道蠕动，改善粪便性状，从而促进患者顺利排便。但是这种方法只能缓解短时间内的不适症状，实际上这样做反而会导致患者的肠道内环境遭到破坏，长时间用药还会导致身体耐药性增强，效果逐渐降低，停药后还可能病情反复，甚至会导致病情进一步加重，导致结肠黑变病等，甚至可能增加了肠癌发生的风险。

国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》对便秘证候的临床分型有以下五种证型：肠道实热证、肠道气滞证、脾虚气弱证、脾肾阳虚证、阴虚肠燥证。老年性便秘大多以虚证为主，一方面，老年患者的生理特点为脏腑功能逐渐衰退，另一方面，由于长期服用泻药，导致气虚血亏，阴液受损。有研究表明，脾肾阳虚型在老年功能性便秘中占 50.34%，说明老年慢性便秘阳虚型是临床上的多发证型。《景岳全书，秘结》中云：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”《丹溪心法》中提到老年便秘多因“阴阳气虚亏损”、“中气不足”。大肠的传导功能与肾的传导功能与肾的气化功能有关，故有“肾司二便”之说。命门火旺则肾之气化功能正常，排便亦畅，而老年人命门火衰，阳气不足，阳虚则阴寒凝滞，肠道失于温煦，便下无力，导致大便排出困难。此时多见大便艰涩，排出困难，小便清长，面色发白，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。顾老师认为此类便秘采取温阳通便的中医治法，可选用附子理中汤合小承气汤加减。

案例：患者韩某，女，62岁，便秘5年，加重1年就诊，大便不硬不溏，每次排便时间均在半小时以上，排便费力，有不尽感，症见：四肢不温、稍有浮肿，脉沉微，以尺为甚。患者自行口服芦荟胶囊、乳果糖后，症状缓解，停药后反复。自觉腹胀明显，无腹痛。体格检查，心肺正常，腹部平软，按压无疼痛，无腹部包块等，肠鸣音正常，缩肛、用力排便功能正常。行电子肠镜检查未见明显异常。老师选用附子10克（先煎），党参、枳实各10g，厚朴6g，大黄5g，当归、怀牛膝15g，干姜10g，灸甘草3g，生白术30g。日1剂，水煎服，早晚各一次。服药2周后，患者腹胀减轻，排便时间缩短为10分钟左右，患者精神亦有所改善。继服1月后患者大便基本正常，腹胀不显，面色转荣。

针对功能性便秘症状的治疗，目前临床上多局限于攻下、润下两法，但很多便秘患者病理本质并非热积或津枯，以致辨证不全面而治疗无效。早在仲景时代，本病辨证就有阴结、阳结、脾约三种，《景岳全书.秘结》亦云：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥……凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也”。本例当属阴结为患，患者5年来饱受便秘之苦，病本在阳气不足，不能温化推动津液下润大肠。前医不辨寒热，妄用寒凉攻下而使脾胃阳气更伤，故百治无效。韩某之便秘，实为寒结之便秘，故不能单用热结便秘之三承气汤，需在附子理中汤之基础上，合用承气汤。本方用附子理中汤温补其中焦阳气，少佐小承气汤以助理气通腑，所以取效者，在于阳气一行，肠腑得畅而诸证得解。附子理中汤全方理中温阳、通便，附子、干姜温化中下焦阴寒，党参补气健脾，生白术既有健脾益气的功能，还能调理中焦气机，促进胃肠蠕动，标本兼治，既能通便，又能补脾，故予以大剂量使用。怀牛膝补肾健体，性善下行，当归养血、补血、活血，有助于通便，枳壳宽肠下气促进通便，大黄泻热通便，厚朴行气除满，枳实破气消痞，诸药配合，温阳补益，通导、正气足，浊气泄，便秘解。

此外，顾老师在治疗便秘中还不忘“治肺”。《灵枢·经脉》曰： “ 肺，手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”又曰： “ 大肠手阳明之脉……络肺，下膈属大肠。” 《素问·灵兰秘典论》曰： “肺者，相傅之官，治节出焉。” 肺居胸中，其经脉起于中焦，下络大肠，与大肠互为表里。《症因脉治·卷四·大便秘结论》言： “气壅大肠，大便乃结…肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。” 《医经精义》曰：“理大便必须调肺气也。”肺主宣发肃降，推动腑气下行，肺气畅达，则全身气机通畅，大肠传导功能正常，则大便畅通。肺气壅滞，则大肠腑气不通，出现腹胀、便秘等症状。治病求于本，法当肃降肺气。待肺气顺，腑气畅，则便秘自通。《石室秘录》言： “大便不通，全不在润大肠，补肺更妙。”老年人多脏腑虚弱，肺气虚则大肠推动无力，传导受阻，此时通过补益肺气，推动大肠传导功能正常运行，便秘自当可解。顾老师临证时多加用桔梗、杏仁、瓜蒌、莱菔子、紫菀等药物宣肺行气通便。

便秘病位在大肠，主要与肺、脾、肾功能失调有关。临床上可有虚实互见、寒热错杂者，在治疗功能性便秘中，不能全然补虚，亦不可滥用攻伐太过。应结合老年人以及患者自身的特点，虚实兼顾，阴阳并调，灵活变通，审因论治，才能取得良好的疗效。

顾老师还提出，在治疗时，要求患者必须保持清淡的饮食，多饮水，多吃新鲜的水果蔬菜，我们日常生活中经常吃的很多食物都有很好的通便效果，如香蕉、蜂蜜、苹果等等，忌食辛辣刺激性的食物，保持良好的生活规律，坚持锻炼身体，都有助于治疗便秘或预防便秘。