强制医疗执行“出口”不畅的现状分析与建议——以广州市强制医疗执行情况为例

谢祥龙 许小李

广州市的重性精神病患者肇事肇祸事件时有发生，严重影响到广州社会安定和谐，危及公共和市民的安全。广州市强制医疗的执行为广州市社会的安全、稳定发挥着重要的作用，但在运行的过程中也存在一系列问题，尤其是伴随着强制医疗收治人数逐年增加，广州市强制医疗执行面临的“出口”不畅问题也变得更加突出。

一、强制医疗执行的“广州模式”

“广州模式”是指强制医疗执行的模式是相对于全国其他地区来说较为独特的模式，即广州市的强制医疗执行“安全管理由公安局负责，医疗保障由广州市民政精神病院负责”联合管治的模式。按照广州市政府有关会议精神，广州市强制医疗的执行以广州市强制医疗所为载体，广州市强制医疗所一直按照“安全管理由公安负责，医疗保障由民政负责”的工作运作模式，即由强疗所民警负责病人日常性安全管理、后勤保障、对外接待等工作，病人生活照顾方面由与公安方签订服务合同物业公司负责，医疗方面由民政精神病医院派驻医生及护士负责。

强制医疗执行的“广州模式”为刑法、刑诉法相关法律条文规定的强制医疗在广州的具体落实提供了重要保障，也为广州社会的安全、稳定发挥着重要的作用。但广州市强制医疗的执行近年来面临的“出口”不畅问题在一定程度上制约了广州市强制医疗执行的效能。2013年以来，被执行人员由原来的122人增加到262人，近5年的收治人数几乎超过了以往38年收治人数的总和，增加了140人，广州市强制医疗执行面临的病人“出口”不畅问题日益凸显。

二、强制医疗执行“出口”不畅的困扰

病人的“出口”不畅给强制医疗的执行造成了诸多困扰主要是随着造成了一系列问题，主要体现在以下几个方面。

（一）被执行人的合法权益难以保障

广州市强制医疗的执行较为重视强制医疗的消极功能即隔离、排害的功能，而对改善恢复的积极功能重视不足。广州市强制医疗所只将精神病人强制性地限制在特定的场所中，至于精神病人的治疗和康复则是一个缺少关注的问题。参照美国对精神病人强制住院治疗的规定，强制医疗期限通常为六个月到一年，治疗机构不能无期限对精神病人进行关押，并在期限届满时根据实际情况作出继续住院治疗和释放的处理。然而目前，广州市强制医疗执行过程中很多病人和家属都反映“在强制医疗所的强制医疗与在监狱服无期徒刑无异”。“出口”不畅强制医疗不仅无助于社会防卫目的的实现，而且对精神病人的身心健康也造成极大的损害，难以保障被强制医疗人员的合法权益。

（二）病人治疗、康复难有成效

广州市强制医疗所规模有限、床位紧缺且资金不足等问题难以满足大量收治精神病人的实际需求，特别是2013年以后入所病人人数增长较快，然而能够顺利出所的病人寥寥无几。此外，强制医疗的精神病人病情稳定后，长期的限制病人人身自由会让他们渐渐会丧失劳动能力和社会交往能力；出院无望会导致他们病情反复发作或病后的抑郁；长期集体伙食还会使部分人口味不合而营养不良，继而增加了一些躯体疾病的发病机会；长期在封闭的空间接受治疗，患者的社会功能将日渐退化，最终将丧失在社会生活的能力。

（三）被强制医疗人员老龄化问题突出

病人的“出口”不畅，老龄病人日益增多。老龄化带来了该所身体疾病的大量增加。此外病、残的病人多，长期需要护理的病人都在10人以上，频繁住院治疗的人力、物力投入高企。强疗所的病人长期服用治疗精神疾病的药物，这些药物的副作用随着时间的积累越加明显，躯体疾病的治疗和护理压力逐年增加。以黄某某为例，其自2015年9月4日因颅内出血等疾病，在武警广东省总队抢救后一直昏迷不醒，住院长达2年多。据初步统计，该人在解除强制医疗前的医疗护理费用约100多万元，解除后继续留院的医疗护理费用约63万元，合计约165万元。又如李某某，其自2016年4月5日因脑出血后遗症等疾病在武警广东省总队医院住院治疗至抢救无效死亡，医疗护理费用共160多万元。此外，王某某在2017年3月29日病重至12月4日病亡期间，因肝癌晚期先后送往广州市第八人民医院及武警广东省总队医院住院治疗，医疗护理费用合计约27万元。仅上述3人，其医疗护理费用已高达350多万元。

此外，伴随被强制医疗人员的老龄化，病亡人数也逐年递增，仅2018年全年就有5名老人病亡，病人人员的后事处理工作消耗了强疗所的大量警力资源，这严重制约了广州市强制医疗执行的效能。

三、广州市强制医疗执行“出口”不畅原因分析

面对“出口”不畅问题，广州市强制医疗所积极开展应对工作，取得了一定的成效，但仍未从根本上解决问题。综合分析广州市强制医疗执行“出口”不畅的因素，发现主要是以下几个方面的原因。

（一）精神疾病的特殊性

从精神病学、心理学层面上看，强制医疗所收治的对象主要是患重性精神病的病人。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病，主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六种疾病。精神疾病是一种高复发率、高致残率的慢性迁延性疾病，大部分病人需他人监护、终生服药。而且精神疾病的治疗仅能解决患者发病期的稳定，而一旦脱离治疗环境，绝大多数患者无能力管理自身疾病，极易出现精神症状复发、辨认和控制能力丧失，继而危害他人或社会的安全。因此，被判强制医疗的精神病人的特殊性决定了其医疗的长期性。这在一定程度上决定了病人解除强制医疗需要达到更为苛刻的条件。

（二）相关文件执行难

由于国家层面仍没有出台关于强制医疗执行的相关细则，强制医疗的解除仍没有全国性的可操作性规定。广州市的公、检、法出台联合出台了相关文件，但对于2013年新刑诉法出台前公安机关收治未经法院判决的被强制医疗人员的解除并没有明确规定，缺乏可操作性的解除标准，导致裁决机关难以把握进而对可能符合条件的病人选择不予解除的保守的决定。甚至广州市各区法院对他们的强制医疗的解除没有统一标准，通常不予立案，致使家属申请解除的积极性受挫，此外对精神鉴定和评估的费用由谁承担也未提及，这些都在一定程度上阻塞“历史人员”的“出口”。

（三）家属申请解除意愿不强

调查发现，大部分病人家属不能有效配合病人的治疗和康复工作，对病人的解除强制医疗申请积极性不高，相当一部分家属对强制医疗的法律法规不了解，对自己亲人的强制医疗的判决和解除程序也不了解，他们甚至完全不知道自己被判处强制医疗的亲人还可以申请解除强制医疗。对于病人的未来打算，很多家属也没有认真思考过这个问题。因此，在回答病人未来打算的问题时，都倾向于留所治疗或者不确定的选项。

（四）解除强医安置难

广州市解除强医的精神病人难以安置是强制医疗解除最为迫切需要解除的问题，面对家属无监护能力、非广州市户籍人员、对解除后无危害性的滞留所内最终是家属、街道还是其他部门安置？哪一个部门兜底都无明确规定。即使有明文规定，但在具体操作是又会遇到种种困难，这一现状如不改变将难以在疏浚强制医疗执行的“出口”上有所作为。例如，广州市某法院判决解除一名病人的强制医疗，由于种种原因，该病人出所后的一系列后续工作都由该法院来承担，占用了大量的司法资源。此案之后，广州市各区法院对年老、失能和重病号等病人的解除强医问题上更为慎重，如2018年年度卜某某的强制医疗解除问题已向白云法院申请，白云法院已立案，因其家属无监护能力无法接回，随后与其户籍地街道协商，街道也表示无医院能接受，无法安置，故法院拟作出继续强制医疗。

此外，出所后的监护保障不到位，不少被强制医疗病人的近亲属或法定代理人都不愿意承担监护义务，因而拒绝将患者接领出所。

四、建议

强制医疗的解除缺乏可操作的法律依据或者相关文件规定难以落地、病人解除出所后无处安置等因素导致了广州市被强制医疗人员“出口”不畅，困扰着广州市强制医疗的执行。为进一步提升广州市强制医疗的执行水平、保障被强制医疗人员的合法权益，开创广州市强制医疗工作新局面，有必要充分论证强制医疗所病人解除强制医疗的可操作性方案，疏浚强制医疗执行的“出口”。

（一）强制医疗的解除需以试点促成常态化、法制化

《刑事诉讼法》第二百八十八条的规定“强制医疗机构对于不具有人身危险性，不需要强制医疗的人，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准，被强制医疗的人及其近亲属也有权申请解除强制医疗。”《全国公安机关第一次精神病管治工作会议纪要》对严重危害社会治安的精神病人应当强制收治，治愈后应当准予出所。除全国性了的法律、法规或文件外，有些省市也制定了关于被强制医疗的病人治愈出所的规范性法规或文件。强制医疗所及其相关部门应当认真细化、贯彻这些法律、法规或文件，做到有法可依、规范执法。

2017年1月在广州市政协十三届一次会议上，出台了《关于解决被强制医疗病人“出口难”的问题》的文件，并在实际工作中形成了《关于不具社会危害的老弱病残特殊人员的工作意见》。这些指示和规范为强制医疗所开展解除符合条件的病人强制医疗工作提供了有力指导。强制医疗所根据相关指示在重点核查60岁以上病人的户籍及社会关系情况的基础上，从中梳理出部分不具社会危害的老弱病残的特殊人员11人，并邀请精神病鉴定中心的医生，对上述11名病人进行精神状态及社会危害性鉴定。同时，强制医疗所加强对家属、经办单位、社区、派出所、检院、法院的沟通，他们精神病病情稳定，社会危害性为低级，基本符合法律规定解除强制医疗的条件。广州市强制医疗所呈请原审法院对这些病人作出解除强制医疗的决定，2017年法院已对上述五名病人作出相关决定。可以以此为契机，逐渐形成规范、制度化的病人出所工作机制，以此疏通病人的“出口”。

（二）创新思路，解除更具针对性

对于轻微肇事、肇祸的精神病人和严重肇事、肇祸的精神病人需要区别对待，例如，美国的强制医疗就严格区分了“有病有罪”和“有病无罪”这两种情况的强制医疗模式，精神病人强制医疗执行的过程中，应当注重二者之间的区分。对于轻微肇事、肇祸的精神病患者，可以在法律允许的范围内缩短其在精神病院被强制医疗的时间。对于严重肇事、肇祸的精神病人，应当对其处以长期的强制医疗，确保其不再次严重肇事、肇祸。面对年老、失能和重病号等基本无社会危害性的病人解除强制医疗工作难以取得进展的现状，广州市强制医疗所转变工作思路，经过周密的调研和分析，提出在所年轻、不涉及命案的病人以家属或所名义向法院申请解除的新思路。经与驻所检查室共同与法院沟通、协调取得了一定的成果，在2018年全年解除3人强制医疗的基础上，2019年1月份又由法院解除了6名病人的强制医疗。

（三）探索多元化安置，出所有保障

病人的强制医疗要顺利解除的前提条件之一是病人出所后有适当的安置场所保障其生活、治疗和康复。病人强制医疗解除的重要阻力之一就是病人出所后不能得到有效安置。因此，有必要探讨病人的出所安置多元化，而不是仅仅是依靠家属接回。如图1病人的入所流程图所示，病人的出所安置可有多种选择。

图1 病人收治流程图

1.优先考虑家庭安置

家庭安置优势明显，近亲属监护对病人的治疗和康复以及安全都具有无法替代的优势。《刑事诉讼法》中指出，被强制医疗对象的近亲属有权申请解除强制医疗。本着权利与义务对等原则，应该评估其近亲属的监护能力，如对患者的态度、关心程度，年龄、身体健康状态、经济收入是否适合监护。此外，相关部门也要落实有精神病人家庭的补助救济政策，调动家属接回的积极性。如果家庭适合监护，而且家属也愿意接受，那么病人回归家庭将是较好的选择。

进一步分析可以推论出更深层次的原因，即家属是否愿意解除病人的强制医疗与家属对病人的保障能力有关。为解决这一根本性的问题，应通过多方共同协调，有效降低精神分裂症患者家属的家庭负担，努力做到为配合病人的治疗和康复工作的家庭兜底。例如，医疗机构通过免费门诊和免费药物来降低病人治疗压力，民政部门和地方政府为有重性精神病人提供生活保障，公安机关和社区安保力量通过定期走访的方式确保病人的安全，相关社会组织可以为病人组织一些康复性的活动或职业技能方面的培训来增强病人的社会适应性。

2.社区监护优势明显

社区在精神疾病的监护中也起到了重要作用，建议将被解除强制医疗对象纳入社区或“疾控”系统，建立特殊档案，包括每月（初始解除强制时可半月或一周）交流、沟通和记录被强制者的情况；并将其作为重点疾控对象，严格按照《重性精神疾病管理治疗工作规范》进入三级管理、六级评估。例如，一级管理要求，以医疗计划为主，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间。个案管理小组应及时将患者危险性评估结果、管理等级及干预措施等告知当地社区、居委会、村委会、派出所。社区是精神病患者全面康复、回归社会的主要途径，精神卫生服务的目标是将医院为中心的服务转向以社区为中心，进一步提高患者的社会功能、生活质量，减轻照料者家庭的负担，减少患者肇事肇祸的发生率，维护社会的稳定与和谐。

3.福利机构依法介入

有些福利机构是为患有严重疾病，无人照顾的病人设置的，这些机构一般是由政府部门开办。例如，山东成立的精神病人养疗中心，专门收治无处安置的精神病人。这些机构在医疗和康复方面的实力较为雄厚，治疗和康复的效果也较为明显。通过政府部门的协调，强制医疗所解除强制医疗无处安置的病人也可以在这类机构中进行治疗和康复。

4.精神科医院专业治疗

精神病专科医院是专门收治精神病患者的医院，他们对精神疾病的治疗和康复最为专业化，有条件的病人可以住院治疗。但考虑到安全因素，建议解除强制医疗的病人应当入住封闭式病房，由专业人员24小时看护，接受专业的治疗和康复训练。

5.养老机构面向失能

失能的老年精神病人可以入住公办养老院。养老院对解除强制医疗的失能老人照顾需求进行等级评估，根据评定的等级，优先入住养老院等养老服务。评估的内容包括医疗照顾情况、疾病状况、社会支持和养老意愿等。在此基础上，将解除强制医疗的失能老人照顾需求划分为等级，等级越高，需要的护理程度越高，并根据解除强制医疗的失能老人的照顾需求等级提出养老建议。经费保障方面，符合最低生活保障家庭、低收入困难家庭等可以享受政府资助。这在一定程度上能够让解除强制医疗的失能老人得到较为妥善的安置。

通过以上分析可以发现，强制医疗执行的“出口”不畅问题既无法保障被执行人的合法权益，又严重制约强制医疗执行的效率。影响被强制医疗人员“出口”是否畅通的主要因素有病人病情的稳定性、家属态度和能力和相关的法律法规、工作制度仍不健全。在国家层面没有具体法规出台关于强制医疗的执行，特别是强制医疗解除的法律、条例前，省、市级层面出台专门性文件就被强制医疗人员的解除出所后安置、救济进行顶层设计在一定程度上能够缓解强制医疗执行的“出口”难问题。