房颤的那些事

2020-07-09上海市第一人民医院心内科

江苏卫生保健 2020年6期

关键词：电复窦性心华法林

●上海市第一人民医院心内科

房颤是心房颤动的简称，它是临床上最常见的心律失常之一。其患病率随着年龄的增加而增长，成人患病率在0.5%～0.95%之间，60 岁以上人群为1%，75 岁以上人群可达10%。

房颤的诊断依据

房颤发作时，心电图上面可以看到规律整齐的窦性心律消失，代之以快速而紊乱的心房电活动（心房颤动波），同时代表心室的QRS波快慢不等，出现心室率的不整齐。临床上房颤的诊断，依靠发作时候的心电图就能够明确诊断。

而如果有些患者房颤发作持续比较短的话，可以依靠自我测量脉搏与心跳来大致判断，其表现为脉搏快慢不等，并且脉搏数少于心跳数。

当然，也可以通过24小时心电图或者更长时间的心电遥测来判断到底有无房颤，其诊断标准同普通心电图。一般房颤的诊断需要快速紊乱的房性心律失常持续超过30秒以上才能够确定诊断。

房颤的发生原因

很多疾病可以导致房颤的发生，也有一部分房颤没有明确的器质性疾病，这就是所谓的特发性房颤或者孤立性房颤，尤其常见于65岁以下的患者。

房颤的常见原因有：高血压、瓣膜性心脏病、心力衰竭（心衰）、甲状腺功能亢进（甲亢）、心脏外科手术后、心肌病（如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等）、冠心病、心包炎、先天性心脏病、肺动脉栓塞、慢性阻塞性肺病、心律失常等。

此外，大量饮酒、吸烟会增加房颤的发病风险。其他诱因还包括：劳累、情绪激动、精神紧张、摄入咖啡因、缺氧、电解质紊乱、严重感染及某些药物的影响等。

需要特别指出，冠心病导致房颤的比例其实不高。很多患者会在有房颤的时候就被戴上了“冠心病”的帽子，其实是之前对疾病认识不全面造成的。

房颤的症状表现

房颤的症状多种多样，因人而异，因病情而异，主要取决于有无基础心脏病、心功能情况、心室率快慢及发作形式、个体敏感性等。

心室率（也就是最终的心跳频率）不快时可无症状，尤其在慢性或者长期持续性房颤患者中可没有明显的症状；反之，如果心室率增快了，就有可能有心慌、胸闷、气短、头晕、乏力等症状，有些患者还合并有大汗、小便增多等植物神经功能紊乱的表现。

心跳特别快的患者可以出现血压下降、心功能不全等，而表现出胸闷、气促、呼吸困难等表现；严重者可导致急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等。

此外，部分阵发性房颤的患者在房颤终止自动转复为正常窦性心律的过程中，会出现心跳减慢甚至心脏暂时停跳的情况。一般情况下，如果2～3秒钟没有心跳出现，部分敏感患者会发生眼前发黑，甚至短暂的意识丧失，以致晕倒在地。当然，也有部分患者特别能够耐受这种情况，尤其是老年患者，有时候在出现长达20 秒没有心跳的情况下也仅仅表现为头晕不适，而不出现晕厥。

还有相当一部分患者，尤其是慢性或者长期持续性房颤患者，可以没有明显的自觉症状；然而，房颤的危害依然存在。这样的患者很多是在体检时甚至是出现脑中风时偶然发现的。

房颤的危害

1.血栓形成与栓塞由于房颤时心脏跳动非常紊乱，血液的正常流动会受到影响，最终在心脏内（尤其是左心房内的左心耳）形成小的血栓。一旦血栓脱落就会阻塞血管，阻塞到什么血管就造成相应脏器的损害。如果堵塞了脑血管就发生脑栓塞（脑中风），阻塞了肢体动脉就造成肢体坏死（严重者需要截肢），阻塞了肾血管就造成肾脏坏死等。

2.心脏扩大、心力衰竭房颤发作时可以通过一系列复杂的病理学改变，造成心脏出现相应的适应性改变。这些改变如果不能及时终止的话，将会导致心脏犹如“吹气球”般逐步扩大，最终发展成为心力衰竭。而心脏扩大、心衰等将再次导致房颤的进一步持续，两者互相作用，造成恶性循环。

3.病死率增加在没有合并其他心血管疾病，房颤可使病死率增加1 倍。合并心衰时，房颤者比没有房颤者病死率男性增加2.2倍，女性增加1.8倍。

4.影响工作及生活质量房颤患者（尤其是阵发性的快速心室率的患者）一般会有心悸、头晕、气短等，感觉不舒服，工作及生活质量均会受影响。心功能比较差的，日常生活也不能胜任。部分房颤患者症状严重，如有乏力、呼吸困难、晕厥等；有潜在心功能不全者则可引起急性肺水肿。

房颤的治疗

房颤的治疗需要综合考虑患者的多种因素，包括发病原因、诱因、发病频率、症状、经济条件等。

首先对于那些可以根治的病因或者诱因，如甲亢、急性心功能不全、心包炎、急性心梗、急性快速性心律失常等需进行有针对性的治疗。我们经常看到一些室上速、室速患者在心律失常持续时间比较长的时候会出现房颤。而将这些相对比较简单的心律失常通过射频消融根治之后，这些患者就再没有房颤的发生。

房颤的治疗原则：①抗凝，以减少房颤造成的血栓风险；②转复房颤，终止房颤的发作并维持正常的窦性心律；③控制心室率，即控制房颤时的心率，以减轻症状。

1.抗凝治疗是基础，在这之上再考虑其他治疗抗凝药物如华法林，可以减少发生血栓形成的危险和预防中风。华法林可以使房颤病人中风发生的危险性降低60%。当使用华法林的时候，应当定期化验血液。现已出现一些不需要反复监测的新型口服抗凝药物，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等药物，也可以替代华法林，其效果等同但是费用相对较为昂贵。一些不能耐受华法林的病人可以用阿司匹林或接受左心耳封堵术治疗。是否需要抗凝以及抗凝强度的选择，需要临床医师结合患者的病情予以抉择。

2.转复房颤，使患者从房颤心律恢复窦性心律复转房颤有药物复律和电复律2种方法。药物复律是应用药物治疗达到恢复窦性心律的目的。电复律是用2个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。房颤电复律的即刻成功率约在86%～94%之间，药物复律的成功率低于电复律，对于新近发生的房颤转复率在70%～80%，对其他病人则低于50%。

电复律不是根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发。很多病人在复律后还需要使用药物以维持窦性心律，但并非药物就能够将窦性心律维持住。目前最为有效的胺碘酮，其长期有效率也不超过60%，且长期服用的副作用也很多。

但是，通过导管消融治疗和外科迷宫手术治疗等方式，则有可能将房颤给根治掉。

导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者，创伤较小，可以重复进行，病人易于接受，但是费用比较高，成功率受多种因素影响。外科迷宫手术，目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大，患者不易接受，一般只能做1次。

3.控制心室率治疗主要用于不能转复心律的房颤患者，尤其是长期持续性或者慢性房颤的症状控制。如果患者目前能够耐受房颤，生活质量没有什么影响，能够接受房颤长期存在的话，那么可以选择控制心率的治疗方案。但是，房颤将仍然存在，而以后可能会导致心脏扩大、心功能降低等并发症。