腰方肌阻滞联合全麻对髋关节置换患者术后疼痛和术后认知功能的影响

刘宇权 陈燕中 罗 荣 曾志文 廖亿粦

(梅州市人民医院麻醉一科 梅州 514000)

随着社会老龄化的发展，行髋关节置换术的患者逐渐增多。术后疼痛不利于患者早期功能锻炼，且会增加并发症，是影响患者预后的重要因素[1]。因此，探寻理想的麻醉方法为患者提供良好的术后镇痛尤为重要。腰方肌阻滞(QLB)是一种新型的局部神经阻滞方式，已在腹部手术的术后镇痛中取得成功应用。研究表明[2]，QLB能够对T12～L3神经根产生稳定阻滞作用，而该节段神经所支配的范围与髋关节置换术的手术区域基本重合。已有报道显示[3～4]，QLB应用于髋关节置换术中可起到较好的镇痛效果，但目前相关的前瞻性、随机对照研究尚少见。本研究拟通过观察超声引导QLB复合全身麻醉对髋关节置换患者术后疼痛和术后认知功能的影响，旨在为临床应用提供一定参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年1月～2019年1月在我院择期行全髋关节置换术的患者60例。纳入标准：(1)年龄50～75岁；(2)体质量45～80kg；(3)ASA分级属于II级或III级；(4)凝血功能正常；(5)无局麻药过敏史；(6)术前简易精神状态量表(MMSE)评分不低于24分。排除标准：(1)有慢性疼痛病史者；(2)既往有阿片类药物长期使用史者；(3)严重精神障碍者；(4)严重肝肾功能不全者；(5)伴血液系统疾病者；(6)穿刺部位存在感染者。应用随机数字表法将患者简单随机分组为对照组(n=30，行单纯全身麻醉)和观察组(n=30，行超声引导QLB联合全身麻醉)。本研究征得伦理委员会批准，所有患者对研究充分知情并签署同意书。

1.2 麻醉方法

入室后常规吸氧，建立外周静脉通路，行血压、心率、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)及脑电双频指数(BIS)等常规监测，并于行桡动脉穿刺置管行动脉血压连续监测。麻醉诱导：咪达唑仑(国药准字H10980025，江苏恩华药业股份有限公司)0.04mg/kg、依托咪酯(国药准字H20020511，江苏恩华药业股份有限公司)1.5～2.0mg/kg，舒芬太尼(国药准字H20054171，宜昌人福药业有限责任公司)5μg/kg，注射用苯磺酸阿曲库铵(国药准字H20061298，上海恒瑞医药有限公司) 0.1mg/kg。3min后行气管插管，予以机械通气，给予1%～2%七氟烷(国药准字H20070172，上海恒瑞医药有限公司)持续吸入以维持麻醉，间断追加丙泊酚1.0～2.0mg/kg，根据心率、血压等情况对麻醉程度进行调整。术后予以昂丹司琼(国药准字H10970180，北大医药股份有限公司)2mg静脉注射以预防恶心呕吐。

术后于超声引导下行QLB，具体方法如下：采取健侧卧位，局部常规消毒，采用GE公司Vivid-q型超声仪，将低频曲线探头(4～8MHz)置于腋中线髂嵴与肋缘之间，向背侧慢慢滑动，直到清晰腰方肌、腰大肌及竖脊肌，采用短轴平面内技术，将22G穿刺针由背侧往腹侧刺入，待其到达腰方肌与腰大肌之间的筋膜时，先予以生理盐水1～2ml以确认针尖所处位置，然后观察组予以0.375%罗哌卡因30ml注入，超声可见腰大肌受局麻药液作用出现下压(图1)。对照组则予以等体积生理盐水注入。

图1 QLB超声图像(箭头所示为针尖位置，红色区域为局麻药液)

术毕将患者送入麻醉后恢复室(PACU)，两组均接以自控静脉镇痛泵(PCIA)，药物配方及参数：舒芬太尼(国药准字H20054171，宜昌人福药业有限责任公司)150μg+昂丹司琼+生理盐水稀释到300ml，以4ml/h作为背景剂量，自控剂量为4.0 ml，锁定20min，控制疼痛视觉模拟(VAS)评分≤3分。如VAS评分超过3分，则予以曲马多100 mg肌注进行镇痛补救；如患者出现恶心呕吐症状，则予以甲氧氯普胺100mg静脉注射。

1.3 观察指标

分别于术后6h、12h、24h、48h采用视觉模拟评分(VAS)法对患者静息及运动时疼痛情况进行评定；于术前1d及术后1d、3d采用MMSE对患者进行认知功能评定，术前MMSE评分相比术前基础值降低≥1个标准差，即判定为术后认知功能障碍(POCD)[5]。记录患者术后12h、24h、48h舒芬太尼用量及术后补救镇痛及术后不良反应情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

两组一般情况比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

组别性别(男/女,例)年龄(岁)体质量指数(kg/m2)ASA分级(I/II级,例)手术时间(min)术中出血量(ml)观察组(n=30)12/1866.89±5.4324.62±2.1711/19101.32±20.58215.68±28.62对照组(n=30)14/1667.32±14.8624.53±1.8913/17103.16±22.34221.84±25.68t/χ2值0.2710.1490.1710.2780.3320.877P值0.6020.8820.8650.5980.7410.384

2.2 术后不同时间点VAS评分

与对照组相比，观察组术后各时间点静息时及运动时的VAS评分均明显降低(P<0.05)，见表2。

状态组别6h12h24h48h静息时观察组(n=30)1.42±0.34a1.64±0.41a1.92±0.38a1.82±0.51a对照组(n=30)1.66±0.451.87±0.362.15±0.422.09±0.47运动时观察组(n=30)3.17±0.94a4.15±1.26a5.16±1.35a3.92±1.31a对照组(n=30)3.74±1.218.14±1.478.62±1.656.58±1.89

注：静息状态：处理因素主效应F=23.547，P<0.001；时间因素主效应，F=41.678，P<0.001；二者交互作用，F=33.687。运动状态：处理因素主效应F=32.687，P<0.001；时间因素主效应，F=52.312，P<0.001；二者交互作用，F=41.569。a与对照组相比，P<0.05。

2.3 术后舒芬太尼用量及术后补救镇痛率

观察组术后不同时间点舒芬太尼用量均明显少于对照组(P<0.05)，术后补救镇痛率明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后舒芬太尼用量及术后补救镇痛率比较

组别舒芬太尼用量(x±s,μg)术后12h术后24h术后48h术后补救镇痛率[例(%)]观察组(n=30)25.74±2.3648.74±3.68106.59±12.375(16.67)对照组(n=30)40.55±6.7975.49±7.67136.87±15.4818(60.00)t/χ2值11.28417.2238.37011.915P值0.0000.0000.0000.001

2.4 不同时间点MMSE评分

两组术前MMSE评分比较无统计学差异(P>0.05)。术后1d时，两组MMSE评分相比术前均明显降低(P<0.05)，但观察组MMSE评分明显高于对照组(P<0.05)；术后3d时，观察组MMSE评分与术前1d对比无统计学差异(P>0.05)，但对照组MMSE评分仍明显低于术前1d(P<0.05)，组间比较无统计学差异(P>0.05)，见表4。

组别术前1d术后1d术后3d观察组(n=30)27.25±1.2624.87±2.21a26.44±2.17对照组(n=30)27.44±1.1223.45±1.89a25.24±2.56at值0.6172.6751.958P值0.5390.0000.055

注：处理因素主效应F=21.268，P<0.001；时间因素主效应，F=32.141，P<0.001；二者交互作用，F=26.432，P<0.001；与同组术前1d相比，aP<0.05。

2.5 术后POCD发生情况

观察组术后1d POCD发生率明显低于对照组(P<0.05)，两组术后3d POCD发生率比较无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后POCD发生情况比较[n(%)]

组别术后1d术后3d观察组(n=30)5(16.67)2(6.67)对照组(n=30)13(43.33)4(13.33)χ2值5.079-P值0.0240.671

2.6 术后不良反应

观察组术后恶心呕吐发生率明显低于对照组(P<0.05)，两组其他不良反应发生率比较无统计学差异(P>0.05)，见表6。

表6 两组术后不良反应情况[n(%)]

组别恶心呕吐头昏尿潴留瘙痒观察组(n=30)2(6.67)0(0.00)3(10.00)2(6.67)对照组(n=30)8(26.67)3(10.00)2(6.67)3(10.00)χ2值4.320---P值0.0380.2371.0001.000

3 讨论

QLB是指于超声下将局麻药物注射至腰方肌所在部位，局部药物在胸腰筋膜扩散起到区域阻滞及镇痛效果[6]。根据其入路方式不同，QLB可分为三种类型，其中腰方肌外侧及腹横筋膜交界入路者为QLB1，腰方肌与背阔肌之间入路者为QLB2，腰方肌前缘与腰大肌之间入路者为QLB3[7]。Carline等[8]通过在尸体上进行QLB实验发现，QLB1及QLB2扩散范围主要为腹横筋膜阻滞所覆盖的神经，QLB3能够扩散到底L1～L3神经根区域，并可抵达腰大肌和腰方肌，表明QLB3能够获得最大的阻滞平面。因此，本研究采取QLB3阻滞方式，联合术后PCIA，以为患者提供稳定持久的术后镇痛。本研究显示，与单纯全麻相比，QLB联合全麻能够减轻患者术后疼痛，减少术后舒芬太尼用量，改善认知功能，并减少恶心呕吐的发生。

QLB的作用机制目前仍不明确，有研究认为该技术的解剖基础和胸腰筋膜紧密关联。胸腰筋膜包裹在背部肌肉周围，由胸段延伸至腰段，且连接着胸内筋膜。将局麻药物由此间隙注入能够取得T5～L2平面阻滞，局部皮肤感觉消失，推测局麻药物可由此筋膜扩散至椎旁[9]。因L1、L2出椎间孔形成腰丛前也会在胸腰筋膜和腹内筋膜之间走行，于此处注入药物能够引起髂腹股沟神经、髂腹下神经阻滞，并可对L2分出来的股外侧皮神经等产生部分阻滞作用，故在腹部手术及髋部手术后应用可取得良好镇痛效果[10]。因QLB仅对部分股神经产生阻滞作用，故基本不影响股四头肌，不会造成运动障碍。有学者发现[11]，QLB应用于髋关节置换术，能够为患者提供持续稳定的术后镇痛，减少麻醉药物用量，且不会对肌力产生明显影响，故腰方肌应用于髋关节术后镇痛中是安全有效的。

本研究显示，观察组患者术后多个时间点静息及运动状态下的VAS评分均明显低于对照组，且舒芬太尼用量明显少于对照组，补救镇痛率仅为16.67%(明显低于对照组)，这表明超声引导下QLB能够提高术后镇痛效果，更好地满足髋关节置换术患者术后镇痛需求。此外，观察组术后恶心呕吐发生率明显低于对照组，这可能是因为QLB的应用减少了阿片类药物的用量引起的。

麻醉与术后认知功能息息相关，不同麻醉方式均可能影响POCD的发生[12～13]。减少阿片类药物用量能够减轻麻醉对患者认知功能的影响，利于术后认知功能恢复[14]。MMSE是评估认知功能的可靠工具，有着重复性好、操作简单等优点[15]。本研究显示，两组术后1d的MMSE评分降低程度小于对照组，且观察组POCD发生率明显低于对照组，表明QLB阻滞联合全身麻醉有助于髋关节置换术患者认知功能恢复，减少POCD发生。

综上所述，QLB联合全身麻醉可为髋关节置换术患者提供更好的术后镇痛效果，减少麻醉药物用量及术后恶心呕吐发生，且能够改善认知功能，降低POCD发生率，值得临床关注。本研究存在不足，首先样本量较小，其所得研究结果仍有待大样本量的临床试验加以验证；其次，未将QLB与其它区域神经阻滞如髂筋膜间隙阻滞的镇痛效果进行对比分析，有待今后进一步研究。