纳米碳示踪前哨淋巴结检测技术在腹腔镜下早期子宫内膜癌手术中的应用

郭苏阳，李玉芝，杨 波，马珊珊，张庆松

子宫内膜癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率仅次于子宫颈癌、乳腺癌。目前主要的治疗方法为外科手术治疗[1]。子宫内膜癌诊断多为早期。其术式主要是全子宫+双附件切除和/或淋巴结清扫，若病人盆腹腔淋巴结转移，其预后较差且需要补充术后辅助治疗。但是早期子宫内膜癌病人盆腹腔淋巴结发生转移率较低，盲目扩大清扫范围，会增加多种并发症发生[2]，如术后盆腔粘连、术后淋巴囊肿、下肢淋巴水肿、下肢深静脉血栓、血管及神经损伤等，使病人免疫功能处于弱势，反而影响病人的预后。目前迫切需要一种替代系统性淋巴结切除的检验方法来判断病人有无淋巴结转移，前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)示踪为此提供了可能。SLN是收纳肿瘤转移的第一站淋巴结，是淋巴结转移的“哨兵”[3]，通过SLN绘图能保留淋巴结与预后信息，并减少手术并发症。本研究通过分析腹腔镜下纳米炭示踪SLN在早期子宫内膜癌术中的应用，通过SLN绘图，探讨其临床意义，为子宫内膜癌的手术治疗提供一个新的方法和思路。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准[4]：术前诊刮病理明确诊断为子宫内膜癌；病理分期为Ⅰ期；既往无盆腔腹腔淋巴结手术史或影响淋巴引流的其他手术史；拟行腹腔镜下筋膜外全子宫切除+双附件切除+盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结清扫术；近5年无其他盆腹腔恶性肿瘤史；所有病人均签署SLN示踪及手术知情同意书。排除标准：腹腔镜手术禁忌史；孕期妇女；对纳米炭混悬注射液过敏，临床资料缺失。

1.2 一般资料 选取2019年2月至2020年2月，共40例早期子宫内膜癌手术病人行腹腔镜下纳米炭注射液SLN检测探查，年龄39～68岁；临床症状：绝经后阴道不规则流血，未绝经者表现为月经紊乱，经量增多，经期延长;病理类型：子宫内膜样腺癌36例，浆液性腺癌2例，透明细胞腺癌1例，黏液性腺癌1例;病理分级：G1(高分化)6 例，G2(中分化)30 例，G3(低分化)4例，病理分期：ⅠA期25例，ⅠB期15例。

1.3 方法 全身麻醉成功后，病人取膀胱截石位，二氧化碳气腹建立，腹腔镜置镜。纳米炭混悬注射液购至重庆莱美药业有限公司，剂量为每支0.5 mL(25 mg)。子宫颈注射：予子宫颈3点、6点、9点、12点分别注射纳米炭0.3 mL。子宫体注射：腹腔镜视野下分别在子宫底和子宫前壁中点，后壁中点浆膜下，垂直进针注入 0.5 mL纳米炭混悬注射液，进针深度5～10 mm，注射完毕后压迫，等待 15～20 min 打开腹膜，暴露腹盆腔淋巴区域。沿染色的淋巴管走向寻找，将黑染淋巴结切除作SLN，记录黑染淋巴结数量和部位。手术方式：行腹腔镜下筋膜外全子宫切除+双附件切除+盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后将 SLN 送至病理科检查。

1.4 评价指标 (1)SLN示踪成功：沿淋巴管走形发现黑染淋巴结则为阳性。(2)SLN示踪失败：未发现黑染淋巴结则为阴性。(3)SLN检出率：术中成功发现SLN的病人数占总病人数的百分比。(4)敏感度：有SLN转移的病人在腹膜后淋巴结转移的病人中所占的百分比。(5)阴性预测值：无腹膜后淋巴结转移的病人在无转移SLN的病人中所占的百分比。

1.5 统计学方法 采用χ2检验。

2 结果

2.1 SLN检出率 40例病人行纳米炭混悬注射液示踪显影SLN，结果显示37例病人检测出黑染淋巴结，SLN示踪成功；3例未发现黑染淋巴结，SLN示踪失败；SLN检出率为92.5%(见图1～3)。

2.2 SLN检测情况在不同注射部位、不同期别、不同肿瘤直径的比较 SLN的检出率在不同注射部位、不同分期、不同肿瘤直径病人中差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.3 不同注射部位SLN的分布情况 子宫内膜癌SLN主要分布在髂外淋巴结(32.4%，46/142)和闭孔淋巴结(25.7%，37/142)(见表2)。

2.4 SLN检测敏感度和阴性预测值 40例病人中，37例病人SLN显影。术后病理发现6例腹膜后淋巴结转移，均为SLN转移和腹膜后淋巴结转移同时出现；另外31例病人，SLN无转移且腹膜后淋巴结无转移。本研究纳米炭示踪SLN的敏感度为100%，阴性预测值为100%。

3 讨论

子宫内膜癌是国内妇科常见的三大恶性肿瘤之一。在发达国家，子宫内膜癌在妇科恶性肿瘤中也是最常见的，且逐年呈上升趋势[5]。手术是子宫内膜癌主要的治疗方法。但子宫内膜癌病人手术是否需要常规行盆腹腔淋巴结清扫一直存在争议。国外研究[6]显示，子宫内膜癌约75%的病人为Ⅰ期，腹盆腔淋巴结转移率<10%。且子宫内膜癌往往合并多种内科疾病,如高血压、糖尿病、肥胖等，盲目扩大手术清扫范围会增加手术风险及术后多种并发症的发生，反而会影响病人的预后。因此，子宫内膜癌选择何种手术方式既能准确地发现并合理切除转移的淋巴结，又能避免过度治疗给病人带来不必要的伤害是我们妇瘤科医生目前最关心的问题之一。

表1 SLN检出率在不同肿瘤直径、分期、注射部位中的比较

表2 不同注射部位的SLN在子宫内膜癌病人中的分布

SLN是指收纳组织、器官原发肿瘤转移的首站淋巴结。SLN的病理情况可以反映整个机体淋巴结扩散的情况。若SLN未被肿瘤细胞侵犯，可以由此推断病人未发生淋巴结转移[7]。通过对SLN的活检和绘图，来判断肿瘤是否存在淋巴结转移，从而决定是否进行系统淋巴结清扫，可以避免过度治疗。目前，SLN检测技术在妇科肿瘤中的应用越来越多，尤其在宫颈癌中有许多深入的临床研究并取得了很好的临床效果。但由于子宫内膜癌的淋巴转移途径与癌肿的生长部位有关，且具有逆行转移及直接远处转移的特点，因此目前SLN活检及绘图在子宫内膜癌中的研究较少。近年来HOW等[8]研究发现了亚甲蓝和吲哚菁绿示踪SLN在子宫内膜癌中的应用价值。说明这一技术是可行的，使得本研究更具有临床价值。纳米炭是一种新型、高效、无污染、准确灵敏的淋巴结示踪剂。由于纳米炭平均直径为150 nm，而血管内皮细胞的间隙为20～50 nm，淋巴管内皮细胞的间隙为120～500 nm，故其进入不了毛细血管，但能快速进入淋巴管，聚集于淋巴结中，形成黑染淋巴结且持续时间久[9]。近年来有学者研究[10]显示分别应用纳米碳和亚甲蓝作为示踪剂在甲状腺微小癌中SLN的检出率分别为91%和79%、敏感性为91%和81%。而本研究40例病人行纳米炭混悬注射液示踪显影SLN，37例病人共检测出142枚黑染淋巴结，平均3.8枚/人；SLN检出率为92.5%。另外，高清腹腔镜技术使手术视野更加清晰，淋巴区域暴露更加直观，能够让手术者更加迅速准确发现黑染淋巴结，较好地完成手术。

子宫内膜癌的淋巴转移途径无明显规律，且可出现逆行及跳跃式转移。本研究142枚黑染淋巴结主要分布在髂外、闭孔，而髂内、腹股沟、髂总、腹主检出率不高。有2例病人在腹主淋巴区域共检测出3枚黑染淋巴结，且这2例病人盆腔淋巴区域同时检测出至少1枚黑染淋巴结。这与国内同类研究[11]无明显差异。本研究中，SLN的检出率在不同注射部位、不同分期、不同肿瘤直径病人中差异均无统计学意义(P>0.05)。SLN的检出率与肿瘤大小及肿瘤分期的关系有待于今后更大样本量的试验来证实。国内学者张亚等[12]研究显示：SLN检出率与子宫颈肿瘤的分期及大小相关，直径<2 cm的子宫颈肿瘤对比直径>2 cm的子宫颈肿瘤，其检出率及敏感度均较高，指出肿瘤的大小可能影响注射部位的选择，且肿瘤过大导致淋巴管堵塞、肿瘤过大引起感染坏死等都是影响SLN检出率的因素。子宫内膜癌病人中可供选择的注射部位主要有宫体、子宫内膜和宫颈。最早国外学者NIIKURA等[13]报道，子宫内膜下注射，腹主动脉旁和盆腔淋巴结检出率较高。但是由于此种方法需要手术前宫腔镜预处理及肿瘤过大或过小都可能影响注射部位的选择，故未能普及。宫体注射在开腹手术中较为简单，但在腹腔镜或机器人手术中操作相对复杂。宫颈注射是目前最常用方法，相比与子宫内膜和宫体注射比较，宫颈注射操作简单方便，不受肿瘤位置、大小的影响。而本研究宫体注射病人与宫颈注射的病人差异无统计学意义(P>0.05)。

SLN的敏感度及阴性预测值能够判断病人是否需要行系统的淋巴结清扫，减少术后并发症，提高病人的生活质量。近期国内一项研究[14]表明，纳米碳示踪子宫内膜癌病人SLN的敏感度为100%。本研究纳米炭示踪SLN的敏感度为100%，阴性预测值为100%。证明纳米碳示踪子宫内膜癌SLN的活检替代腹膜后淋巴结清扫术是可行的。

综上所述，纳米炭淋巴吸附性强，淋巴显色清晰，显色持续时间久，安全方便，无放射性污染，它是目前最具优势的淋巴示踪剂。本研究初步说明腹腔镜下纳米炭示踪SLN在早期子宫内膜癌术中的作用，为避免过度扩大手术范围提供了新的依据，指导预后判断。