年龄相关性白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后眼轴测量长度变化的观察与分析

霍冬梅，陈伟，毕大光，李秋梅

（北京市爱尔英智眼科医院，北京）

0 引言

老年性白内障是眼科常见病和多发病，并且随着年龄增大其发病率也逐渐增大，已是我国老年人主要的致盲疾病。超声乳化联合人工晶状体植入术是治疗该疾病的主要手段，也是得到临床认可的有效方法。白内障手术是世界上最常进行的眼科手术之一[1]。当前人工晶状体植入术依赖人工晶状体及其IOL 度数计算公式，其中IOL 度数可以根据术前测量平均角膜曲率（Km）、轴长（AL）和有效人工晶体位置（Effective Intraocular Lens Position, ELP）进行计算[2-4]。

在白内障手术中，计算IOL 度数需要术前测量Km 和AL。从理论上讲，手术切口不仅可以改变散光，还可以改变角膜曲率，从而改变AL。如果是这样，当我们计算要植入的IOL 度数时应该考虑这种变化。在文献中我们并未发现角膜总屈光力变化的文章。我们在手术眼和未手术的对侧眼（对照）中Km 无显著变化的结论可能与眼科手术中目前手术切口小有关（2.4 mm）有关。

对于角膜曲率，术前测量的准确性直接影响手术质量和对患者疾病的治疗效果，术后角膜曲率变化也会改变治疗效果。已有临床资料显示术前和术后角膜曲率影响因素较多，比如接受过角膜屈光手术[5]或有角膜瘢痕的患者[6-7]的测量结果可能不可靠；手术过程引起的一些最终变化，例如角膜屈光力的变化[8-9]；术后手术切口引起角膜散光改变形成术源性散光，也会造成术后角膜屈光力的改变。对于眼轴长度，早些年主要是采用超声测量方法开展术后AL 变化规律研究。最近几年，有一些学者采用光学测量方法开展术后AL 变化研究，但是基于这两种测量方法得到的研究结果也并未准确揭示术后AL 缩短的原因[10-12]。一直到几年前，超声波一直是AL 测量的金标准，但今天光学干涉生物测量仪器已成为新的金标准[13]。部分相关干涉测量（Partial Coherence Interferometry, PCI）提供了具有前所未有的精度（＜10 microm）和分辨率（约12 microm）的生物测量，因此改善了白内障手术中的屈光结果[14]。激光干涉生物测量（Laser Interference Biometry, LIB）是基于部分相干干涉测量的原理,采用半导体激光发出的一束具有短的相干长度（160 μm）的红外光线（波长780 nm），并人工分成两束，那么这两束光具有相干性；同时，这两束光分别经过不同的光学路径后，都照射到眼球，而且两束激光都经过角膜和视网膜反射回来。干涉测量仪的一端，是对准被测量的眼球，另一端有光学感受器，当干涉发生时，如果这两束光线路径距离的差异小于相干长度，光学感受器能够测出干涉信号，根据干涉仪内的反射镜的位置（能够被准确测量），测出的距离就是角膜到视网膜的光学路径。

利用IOL Master 已经证明在如屈光性角膜切削手术中可以改变AL[15]。施炜等[16]亦报道白内障手术后眼轴较术前变短。根据我们在本研究中获得的结果，白内障手术后AL的测量有显著的减少。

因此，本研究通过应用光学生物测量技术IOLMaster（Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany）来记录白内障术后眼轴变化规律，从而探讨角膜屈光力或眼压改变对眼轴的影响规律。

1 资料与方法

2019 年4 月至2019 年7 月在北京爱尔英智眼科医院眼科进行白内障手术的患者被纳入本研究。所有患者均签署知情同意书。

在手术前，对手术患者进行IOLMaster 检测。患者的双眼都接受了完整的眼科检查，未手术的对侧眼作为对照。AL 评估是至少三次测量的平均值，最高信噪比至少高于2.1。根据这些标准，确定了83 例患者（男性28 例，女性 55 例）的119 只眼。在手术后1 个月，进行相同的评估，并将未手术的对侧眼作为对照。另外还有一组两步法行白内障超声乳化+人工晶体植入术的患者（11 例/12 只眼）。因术前白内障成熟期无法用光学测量，先行白内障超乳摘除术，术后第2 天无晶体状态下再用IOLMaster 光学测量，从而算出精确的人工晶体度数（因患者需装多焦人工晶状体），并且植入人工晶状体，术后1 个月再次IOLMaster 测量人工晶体眼模式下的相关数据。无角膜瘢痕或其他可能改变研究结果的眼部或全身性疾病；并且在本研究中手术顺利。术前白内障混浊程度较重眼轴采用A 超测量的被排除在研究之外。所有手术均由同一熟练的术者完成。

将手术前和手术后1 个月在手术眼中获得的Km 和AL测量值与在同一时间间隔内在对侧眼中获得的测量值进行比较，计量资料采用（均数± 标准差）表示，采用非参数的Wilcoxon 秩和检验，使用SAS 9.4 进行分析，设定P＜0.05。

2 结果

表1～3 以及图1～4 中报告了手术前和手术后1 个月的手术眼和对侧眼的眼轴、角膜屈光力结果对比。

表 1 中 手 术 眼 的 术 前 AL 为 21.34～33.40 mm，平 均 值（24.07±2.53）mm；术后眼轴（人工晶状体模式Pseudophakic模式）为 21.23～32.93 mm，平均值为（23.95±2.51）mm，术后眼轴缩短为0.01～0.47 mm，平均为0.12±0.05mm。在未手术对照眼中，AL 差异为 21.41～34.28 mm，平均（24.09±2.55）mm。1 个月后测量为 21.39～34.28 mm，平均（24.08±2.56）mm。前后差异为 0～0.06，平均（0.01±0.001)，两者的下降值具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 是两步法手术无晶体眼模式与人工晶体眼模式的眼轴比较。无晶体眼眼轴23.52～26.73 mm，平均（24.30±0.96）mm，术后人工晶状体眼眼轴23.37～26.65 mm，平均（24.20±0.98）mm。术后眼轴缩短0.08～0.15 mm，平均（0.11±0.03）mm。两步法手术组和常规手术组眼轴缩短无统计学差异（P＜0.05）。

表 3 中手术眼的 Km 差异为 39.16～48.04 屈 光 度，平均（44.13±1.73）D；术后 1 个月 Km 差异为 38.67～47.6 D,平均（43.99±1.75）D，P=0.537。在未手术眼中，它的范围为 39.68～47.23 D，平均（44.02±1.76）D；1 个月后它的范围39.75～47.34 D，平均（43.97±1.75）D，两者之间的变异没有统计学意义（P=0.613）。表4 中术前眼压6～38 mmHg，平均（15.08±4.05）mmHg，术后眼压 5～20 mmHg，平均（13.41±2.89）mmHg，两者之间差异具有统计学意义（P=0.0008）。

表1 术前与术后眼轴长度的变化（ mm, n=119）

表1 术前与术后眼轴长度的变化（ mm, n=119）

眼轴 术前 术后 P眼轴 均值±标准差 眼轴 均值±标准差手术眼 21.34～33.40 24.07±2.53 21.23～32.93 23.95±2.51 ＜0.05对照眼 21.41～34.28 24.09± 2.55 21.39～34.28 24.08±2.56

表2 术前与术后眼轴长度的变化（ mm, n=12）

表2 术前与术后眼轴长度的变化（ mm, n=12）

眼轴 术前（植入前） 术后（人工晶体眼） P眼轴 均值±标准差 眼轴 均值±标准差两步法眼 23.52～26.73 24.30±0.96 23.37～26.65 24.20±0.98 ＜0.05

表3 术前与术后角膜屈光力的变化 D）

表3 术前与术后角膜屈光力的变化 D）

角膜屈光力术前 术后 P Km 均值±标准差 Km 均值±标准差手术眼 39.16～48.04 44.13±1.73 38.67～47.6 43.99±1.75 0.613对照眼 39.68～47.23 44.02±1.76 39.75～47.34 43.97±1.75

表4 术前与术后眼压的变化 mmHg）

表4 术前与术后眼压的变化 mmHg）

眼压 术前 术后 P范围 均值±标准差 范围 均值±标准差手术眼 6～38 15.08±4.05 5～20 13.41±2.89 0.0008

图1 白内障术前和术后的眼轴注：横坐标为术前眼轴（mm），纵坐标为人工晶体眼模式术后眼轴（mm）。

图2 对侧眼第一次和第二次测量的眼轴注：横坐标为第一次测量眼轴（mm），纵坐标为一个月后第二次测量的眼轴（mm）。

图3 术前和术后的角膜屈光力注：横坐标为术前角膜曲率，纵坐标为术后角膜曲率。

图4 对侧眼第一次和一月后的角膜屈光力注：横坐标为第一次测量的角膜曲率，纵坐标为一个月第二次测量的角膜曲率。

3 讨论

（1）AL 减少与人工晶状体折射率无关，亦不是测量误差：植入人工晶状体的实际折射率是已知的，而人体自然晶状体的折射率可能由于白内障等级而有所不同。Drexler 等[14]认为改变晶体的术前折射率可以补偿术前和术后眼轴的差异。但我们的结果显示术前AL 与术后AL 具有很好的相关性（图1 及图2），这与Drexler 的研究结果相矛盾，因为术前眼的自然晶状体折射率不同，术后眼轴不应该均匀地减少，而我们的患者术前眼轴与术后眼轴相关性好，呈均匀地减少，是线性关系。其次，另一个原因考虑IOLMaster 测量结果缺乏可重复性，但在本研究中并非如此，因为同一患者非手术眼的测量值没有显著差异。

（2）AL 减少和校正因子有关：目前人工晶状体眼模式仍不足以保证并增加AL 的测量精度。Binkhorst 考虑白内障手术后AL 的减少，1975 年他开发了他的IOL 度数计算公式。但是也有研究发现白内障手术后眼轴没有明显缩短，建议必须考虑不同的传播速度进行计算AL；并且当在IOL 度数计算中引入部分相关干涉测量法时，也使用了该原理。因此，我们也认为IOL 度数计算中需要考虑传播速度的影响。对于丙烯酸酯人工晶状体使用0.12 mm 校正因子，对于聚甲基丙烯酸甲酯人工晶状体使用0.08 mm 来进行等效的术前和术后测量。IOLMaster 考虑了这一点，在人工晶状体测量的情况下增加0.1 mm。通过比较常规白内障术前和术后眼轴变化，以及两步法手术和常规手术的眼轴变化情况，这两者之间眼轴缩短无统计学差异。我们的研究表明即使有校正因子，我们仍然发现AL 减少，其原因可能是校正因子增加值不足。

（3）AL 减少和晶体摘除无关：文献[17]认为晶体摘除导致了眼球内容物的减少，减缓了对眼球壁的压力，导致了眼轴AL 下降。我们可以得到一组术后无晶体眼的数据，无晶体眼模式的眼轴与人工晶体状体眼模式的眼轴进行对比，人工晶体眼模式下的眼轴比无晶体眼模式下的眼轴减少了（0.11±0.03）mm，说明眼轴减少并非是眼球内容物的减少所致。因为该组术前数据是因白内障成熟期，无法应用光学测量，所以无法比较术前的数据。

（4）AL 减少和Km 变化无关：手术后Km 的减少会使前房变平并因此减少AL。我们没有发现Km 有任何显著变化，术前和术后Km 也存在良好的相关性。因此这个假设无法解释AL 的减少。

（5）AL 减少与眼压下降有一定相关性：白内障术后眼压的降低导致眼轴缩短。文献报道，眼压每下降10 mmHg，眼轴长度缩短0.06 mm（P＜0.05），并且眼压变化与术后预期屈光度有关联，眼压每下降10 mmHg，屈光度比预期增加+0.15 D[18]。本文术后眼压较术前平均下降了1.34 mmHg，即使按上述比例推算，眼轴长度缩短应该在0.01～0.02，仍然不能解释本文术后出现的眼轴缩短的问题。