基于临床路径检查的辅助用药干预管理成效分析

王 萍 袁 芳 王吉领 朱佳钰 董志雨（萧县人民医院萧县235200）

辅助用药（Adjuvant drugs）指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加疗效的药物；或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物[1]。

随着医药卫生体制改革的实施，国家医疗保障制度基本实现全覆盖，各级公立医院在医疗总费用上出现了快速增加现象。为有效控制这一不合理现象，切实减轻国民的医药费负担，国家卫健委联合多个部门在2015年10月发布了《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。《意见》明确提出要建立跟踪监控制度，跟踪监控的范围包括辅助用药、超常使用的药品、重点监控的药品等，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系[2]。本文根据萧县人民医院辅助用药在干预前后的使用情况采集数据并进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源：通过医院信息系统（HIS），收集临床科室2017年三季度（干预前）、2018年三季度（干预后）各150份出院患者病历信息，包括病例诊断、药品名称、用法用量、药品金额等辅助用药的数据。

1.2 方法：根据安徽省公立医院临床路径检查要求，以辅助用药目录为参考，梳理出本院使用的各种辅助用药，并参考唐哲、西娜[3]的辅助用药分类方法，分为心脑血管类、营养神经类、免疫增强类、抗肿瘤辅助药、新型糖类输液及维生素类、改善代谢类及其他辅助用药，具体见表1。采用回顾性调查法，应用Microsoft Excel 2007软件对辅助用药数据，包括病例诊断、药品名称、用法用量、药品金额等信息进行统计。

表1 我院辅助用药目录

2 结果与分析

2.1 干预前后我院辅助用药不合理类别的比较：不合理医嘱存在的问题主要为：辅药金额占比偏高、溶媒选择不合理或用量不足、不合理处较多、药剂量偏大、无适应症用药等，干预后均得到显著改善，常见的辅助用药使用比例过高的情况较干预前降低50.75%。辅助用药医嘱的合理率从干预前的28.67%上升至74.67%。见表2。

表2 干预前后我院辅助用药不合理类别比较

2.2 干预前后我院辅助用药ADR情况比较：2017年三季度，在全院上报的数据统计中出现的药品不良反应中，辅助用药27例，活血化瘀药4个品种14例，脑循环及促智药1个品种2例，营养及电解质制剂1个品种1例，改善代谢药4个品种5例，其他类有2个品种共5例。2018年三季度，统计的药品不良反应中，辅助用药11例，活血化瘀药有2个品种2例，脑循环及促智药1个品种3例，其他类3个品种6例。2018年三季度辅助用药药品不良反应的发生率较2017年三季度明显降低，降幅达59.26%。具体上报辅助药物和例数见表3。

表3 2017年三季度、2018年三季度辅助用药ADR情况

2.3 我院辅助用药在干预前后使用数据的统计：我院辅助用药使用金额在干预后均有不同程度下降，2018年8月下降幅度较大，由干预前507078.22元下降至376318.53元，较干预前下降25.79%；2018年三季度辅助用药消耗金额较2017年三季度下降19.92%。干预前后我院辅助用药的使用情况见表4。

表4 2017年三季度、2018年三季度我院辅助用药使用变化情况

3 讨论

3.1 辅助用药的干预措施：建立起由临床经验丰富，用药知识全面的临床药师、临床医师及行政管理人员[4]组成的合理用药评价与管理组，每季度对我院辅助用药随机抽取150份进行专项点评，点评包括归档病历和门急诊处方等。以药品说明书和临床用药指南作为点评的通用标准，对在点评中发现的各种问题统计数据并汇总、向医务部门报送，并对处方医师和科主任进行沟通，沟通方式包括电话、微信、面对面等。临床药师在药学查房过程中会对辅助用药存在的不合理使用情况予以干预。

药剂科每月月初对医院辅助用药消耗及用药结构进行统计分析，根据上月消耗情况及现有库存量制定采购计划，以便采取有效的管理措施。辅助用药的管理不仅要靠合理用药评价与管理组的干预和点评，也要靠医务部门的行政干预。医务股对季度内三次及以上开具不合理处方（医嘱）且无正当理由的医师进行约谈。3.2成效分析：临床路径专项点评发现，部分辅助用药金额占比颇高，例如银杏叶提取物、注射用血栓通辅药占比66.71%；给予红花注射液、灯盏花素，辅药金额占比偏高50.7%；注射用血栓通辅药占比72.11%；银杏达莫注射液和盐酸川芎嗪辅药占比87.18%；注射用长春西汀辅药占比67.88%。均不符合临床路径检查要求。通过制定目录→采购管理→专项点评→反馈上报→约谈→再点评，这一系列干预行动，我院辅助用药各类不合理现象均得到显著改善。如辅药金额占比偏高、溶媒选择不合理、不合理出现多处、给药剂量偏大、偏小、无适应症用药等现象都得到较大的改善，常见的辅助用药使用比例过高的情况较干预前降低50.75%，用法用量不适宜现象较干预前下降88.24%，辅助用药医嘱的合理率从干预前的28.67%上升至74.67%。辅助用药专项点评带来的成效依托各部门的协调互助，既有信息部门进行数据支持、对用药进行合理性评价，还有管理组成员的专业和经验，还有赖于医务部门的管理力度。合理用药评价与管理组将辅助用药的点评意见及时反馈，医务股对开具不合理医嘱的医生进行约谈等。

虽然就诊量和药品总消耗金额逐年增多，但辅助用药消耗金额明显减少，2018年8月辅助用药消耗金额同比下降25.79%，2018年三季度辅助用药消耗金额较2017年三季度下降19.92%。随着辅助用药的减少，2018年三季度药品不良反应中辅助用药的统计数同比大幅减少。2017年三季度发生ADR较多的辅助用药有红花注射液、血塞通注射液、注射用盐酸川芎嗪；2018年三季度发生ADR较多的辅助用药有曲克芦丁氯化钠注射液、银杏达莫注射液。

3.3 存在不足：在辅助用药专项点评的过程中我们发现了三个问题，希望今后能得到改进。一是我院现有HIS系统不能对不合理医嘱进行智能提醒和干预；二是部分医生不能完全接受辅助用药点评标准；三是部分内科科室使用辅助用药治疗疾病较常见，且辅助药品金额偏高，容易造成辅助用药金额占比偏高。

4 结语

辅助用药的管理是我院药事管理工作面临的新的难题，存在于我国98%的医疗机构[5]。它需要合理用药评价与管理组的干预和点评齐头并进，也需要医务部门干预的力度进一步加大，只有多部门联合起来，互相配合，协同工作并建立起长效机制，才能从根本上解决住院费用高、降低药品不良率以及全面提高医疗水平，确保用药安全。通过此法我院在辅助用药不合理的治理中，科学有法，使得辅助用药医嘱合理率大幅提升、明显降低了消耗金额。但在实际执行中仍存在不足，因此，我院将严格执行临床路径管理办法，依照法规行规积极探索对药品的合理使用，避免滥用疗效不明确药品，防止过度治疗、增加就医成本。